A bilirubin encephalopathia (más néven kernicterus) egy olyan állapot, amelyet az agysejtek pusztulása jellemez, a magas koncentrációjú bilirubin (közvetett frakció) toxikus hatása miatt. Ez az állapot leggyakrabban újszülötteknél fordul elő, és azonnali kezelést igényel, ellenkező esetben a beteg rokkantságához, sőt akár halálához is vezethet.
A betegség etiológiája
A bilirubin encephalopathia lehetséges okai újszülötteknél a következők:
- hemolitikus betegség (Rhesus vagy az anya és a baba csoportos összeférhetetlensége);
- anyai cukorbetegség;
- újszülöttkori szepszis;
- gyermek traumatizálása szülés közben kiterjedt vérömlenyek kialakulásával;
- toxoplazmózis (méhen belüli fertőzés);
- sárgaság koraszülötteknél.
A felsorolt folyamatok bármelyikének hatása alattindirekt bilirubin (azaz a hepatociták által nem feldolgozott) nagy mennyiségben kerül a vérbe, ami neurotoxikus hatást vált ki az agyszövetre.
Patológiás jellemzők
Az agy felszíne halványsárga árnyalatú. A készítmény egy része feltárja az agyi struktúrák (kisagy, hippocampus, thalamus, törzs és mások) jellegzetes sárga elszíneződését. Azonban a festetlen területek is kóros elváltozásokon mennek keresztül.
Az érintett területeken a neuronok elhalása következtében gliózis képződik, és az idegszövet sorvadása következik be. Ugyanakkor a patomorfológiai kép hasonló a hipoxiás elváltozásokhoz, ami azt jelenti, hogy nagy valószínűséggel feltételezhető, hogy a meg nem kötődő, sejtmembránokat károsító bilirubin az agyszövetekben az oxigénfelhasználás károsodásához vezet. A hipoxiás károsodás pedig a neuronok bilirubin mérgező hatásaival szembeni érzékenységének még nagyobb növekedéséhez vezet.
Azaz a nukleáris sárgaság (bilirubin encephalopathia) nem csupán az agyi struktúrák színének megváltozását jelenti a bilirubin hatására. Ez a sejtszinten előforduló patológiás specifikus folyamatok egész sora is.
Bilirubin encephalopathia felnőtteknél
Az agyi szerkezetek bilirubin által okozott károsodásának okai felnőtteknél súlyos dekompenzált májbetegségekben (cirrhosis, hepatitis) keresendők.
A felnőtteknél a betegség fokozatosan fejlődik ki, és a neurológiai tünetek fokozódása kíséri. Ugyanakkor előtérbe kerülnek a mentális zavarokés a fizikai aktivitás, amely álmatlanságban, kognitív változásokban, csökkent aktivitásban stb. nyilvánul meg.
Klinikai megnyilvánulások
A patológia első jelei leggyakrabban a teljes korú csecsemőknél a 2-5. napon, koraszülötteknél pedig a 7. napon jelentkeznek. De a hyperbilirubinémia jelenléte a betegség kialakulásához vezethet az újszülöttkori teljes időszakban (legfeljebb 28 napig).
Az ilyen encephalopathia korai tünetei nem specifikusak, és egybeeshetnek a hipoglikémia, szepszis, koponyaűri vérzés, hipoxia és az újszülött egyéb patológiás akut állapotaival.
A kezdődő agykárosodás első jelei általában a szívóreflex csökkenése, az álmosság és a Moro-reflex eltűnése. A betegség súlyosbodásával (előrehaladtával) az ínreflexek megszűnnek, a légzés zavara, opisthotonus lép fel, a nagy fontanelle megfeszül, az arcizmok és a végtagok izmai görcsösen megrándulnak, a gyermek áthatóan sikolt.
Ezután görcsök jelennek meg, a karok éles kinyújtásával és a kezek ökölbe szorított befelé fordításával.
A folyamat további tevékenysége gyakran halálhoz vezet, ellenkező esetben a gyermek állapota javul, fejlődése normális. Évre azonban újra megjelenik az izommerevség, az opisthotonus és a hyperkinesis. A második életévre a görcsök és az opisthotonus eltűnnek, azonban az önkéntelen, szabálytalan mozgások hipotenzióval vagy izommerevséggel együtt továbbra is fennállnak és stabilizálódnak.
Három éves korban a gyermekek bilirubin encephalopathiája tartós és világos jelleget kölcsönöz, ami a magas frekvenciájú hangok halláscsökkenésében, koreoathetózisban, görcsökben, dysarthriaban, strabismusban, oligofréniában, extrapiramidális rendellenességekben nyilvánul meg. Néha előfordul ataxia, hipotenzió és piramis rendellenességek.
Enyhe bilirubin encephalopathia esetén a következmények halláscsökkenésben, közepes vagy enyhe mozgáskoordinációs zavarokban, hiperaktivitási szindrómában és figyelemzavarban (minimális agyi diszfunkció) nyilvánulhatnak meg. Ezek a tünetek kombinálódhatnak vagy külön-külön is megjelenhetnek. Előfordulhat azonban, hogy az encephalopathiát csak az iskolába lépésig diagnosztizálják.
A folyamat szakasza
A patológiának négy fejlődési szakasza van:
- A bilirubin encephalopathia tünetei nem specifikusak: gyengeség, hányás, monoton érzelemmentes sírás. Az izomtónus és az étvágy csökken.
- Az encephalopathia tünetei megjelennek, a baba végtagjai behajlottak, nem lehet kihajlítani, az álla a mellkashoz húzódik, a gyermek természetellenesen sír. Egyes esetekben hipertermia és apnoe epizódok lehetségesek.
- A páciens állapota (általában a baba életéből 10-12 nap) érezhetően javul, de ez a jelenség nem jár gyógyulással, ellenkezőleg, a folyamat előrehalad. Az izommerevség visszahúzódik, nincsenek görcsök.
- A baba 2 hónapos korában fejlődik ki. A tünetek fokozódnak. Vannak az agyi bénuláshoz hasonló jelek. A gyerek jelentősen le van maradvapszichoemocionális és fizikai fejlődés.
Diagnosztikai intézkedések
A hiperbilirubinémia csak abban az esetben tekinthető fiziológiásnak, ha az előfordulásának abszolút összes kóros tényezőjét kizárják. Figyelembe véve azt a tényt, hogy a hiperbilirubinémia leggyakrabban hemolitikus vagy fiziológiás okokra vezethető vissza, a beteg vizsgálatának tartalmaznia kell a következő vizsgálatokat:
vérvizsgálat (általános) a retikulociták számának kötelező kiszámításával és a vérkenet mikroszkópiával;
- Coombs-teszt (közvetett és közvetlen);
- az anya és a baba vérének csoportjának és Rh-hovatartozásának meghatározása;
- a közvetett és közvetlen bilirubin mennyiségének meghatározása;
A köldökzsinórvér bilirubin tartalmának emelkedése, sárgaság tüneteinek jelenléte az élet első napján, ha a nem konjugált frakció szintje meghaladja a 34 µmol/l-t, kóros sárgaság jelenlétére utal.
Bizonyos esetekben MRI, ultrahang és CT is előírható bilirubin encephalopathia miatt.
Állapotterápia
A gyermekek kernicterusát (stádiumától függetlenül) gyermekneurológus kezeli. Általában az ilyen gyerekek kórházba kerülnek.
A felnőttek betegségeinek kezelését is kórházban, állandó orvos felügyelete mellett végzik.
A betegség kezelése a hiperbilirubinémia okainak megszüntetése és a vér normál bilirubinkoncentrációjának helyreállítása. Kezelésként alkalmazzákfényterápia.
Sugárzás hatására a toxikus indirekt bilirubin speciális izomerré alakul, amely könnyen kiválasztódik a vesén és a májon keresztül, és nem kötődik a véralbuminokhoz. Azokban az esetekben, amikor a bilirubin koncentrációja nem csökken a fényterápia hatására, plazmatranszfúziót írnak elő.
Ha az előző módszerek hatástalanok voltak, vagy a tünetek gyorsan fokozódnak, a betegnek közvetlen vérátömlesztést írnak elő.
Használt gyógyszerek
Ha valamilyen oknál fogva a közvetlen transzfúzió nem lehetséges, olyan gyógyszereket írnak fel, amelyek befolyásolják a bilirubin ("Protoporfirin") szintézisét és átalakulását.
Mivel a kernicterus a bilirubin idegsejtekre kifejtett toxikus hatásának az eredménye, kezelésében mindig alkalmaznak neuroprotektorokat.
Görcsoldó kezelést adnak, ha indokolt.
Heemolitikus betegség esetén közvetlen pozitív Coombs-teszttel az intravénás immunglobulin-infúziók hatásosak.
Az előfordulások gyakorisága, következmények és előrejelzések
A boncolási adatok szerint a kernicterus újszülötteknél bármely terhességi korban előfordul, ha a hemolitikus betegség megfelelő terápiája és 25-30 mg feletti bilirubinkoncentráció hiányában nincs.
A betegség előfordulási gyakorisága hiperbilirubinémiás koraszülötteknél 2 és 16% között változik. A betegség tüneteinek sokfélesége miatt pontosabb adatok nem határozhatók meg.
A kifejezett neurológiai tünetegyüttes jelenléte kedvezőtlen prognosztikai jel. Így a mortalitás ebben az esetben eléri a 75%-ot, és a túlélő betegek 80%-a kétoldali choreoathetosisban szenved, amit akaratlan izomösszehúzódások kísérnek. Ezenkívül meglehetősen gyakoriak az olyan szövődmények, mint a süketség, a mentális retardáció és a görcsös tetraplegia.
Azoknál a gyermekeknél, akiknek anamnézisében hyperbilirubinémia szerepel, süketség-szűrést kell végezni.
A jobb diagnózis ellenére a kernicterus továbbra is előfordul. Indoklás nélkül vannak információk a hiperbilirubinémia hátterében történő előfordulásáról. Ezért a szakértők azt javasolják, hogy minden újszülött esetében kötelező a bilirubinszint ellenőrzése az élet 1-2. napján, hogy azonosítsák azokat a betegeket, akiknél nagy valószínűséggel alakul ki súlyos hiperbilirubinémia és ennek következtében encephalopathia.
Megelőző intézkedések
Fontos a bilirubin koncentrációjának tanulmányozása sárgaság esetén az első életnapon, illetve hyperbilirubinémia esetén - hogy kizárjuk a hemolitikus betegség kialakulását.
Kötelező figyelemmel kísérni a baba állapotát az elbocsátást követő 3 napon belül, különösen a koraszülött (legfeljebb 38 hetes) babák esetében, akiket 2 napos életkor előtt bocsátottak el a szülészetről.
A megfigyelés gyakoriságát a baba elbocsátásának kora és a kockázati tényezők jelenléte határozza meg. Néhány gyermeket napközben figyelnek meg. A kockázatok a szint felmérésével előre jelezhetőka bilirubin óránkénti növekedése.
