A kórtörténet írása az orvosi egyetemek és főiskolák hallgatóinak oktatásának egyik állomása. Így megtanulnak egy adott nozológiát az összes tünetével, anamnézisével leírni. Megtanulják, hogyan kell felállítani a diagnózist, milyen kezelési módszereket alkalmaznak egy adott esetben.
Az anamnézis írásának sok lépése tisztán akadémikus, és az orvosi gyakorlatban nem használatos. De ugyanez nem mondható el a "Helyi állapot" nevű részről. Ez a szakasz nagyon fontos a helyes diagnózis felállításához. Ebben a cikkben lesz szó róla.
Esettáblázat
Mielőtt rátérnénk a különböző patológiák helyi állapotának leírására, elemezzük a beteg anamnézisének általános sémáját. A következő fő részekből áll:
- Útlevél rész - fel van tüntetve a beteg teljes neve, neme, születési ideje, lakóhelye és munkahelye.
- Panaszok – részletesen leírja, hogy a beteg mire panaszkodik, a tünetek intenzitását.
- A betegség amnézise – tartalmazza a tünetek dinamikájának leírását a betegség kezdetétől a kórházi kezelésig.
- Az élet anamnézise -megtudhatja, milyen betegségeket, sérüléseket és műtéteket szenvedett el a beteg, hogyan nőtt és fejlődött. Ismerje meg a családi és allergiás előzményeket.
- A tárgyilagos vizsgálat adatai - a páciens összes szervének és rendszerének állapota fokozatosan jelzi. A kóros folyamat által nem érintett rendszereket rövidebben ismertetjük.
- Helyi állapot - egy szakasz, amely részletesen leírja a kóros folyamat helyét.
- Előzetes diagnózis.
- Felmérés terve és eredményei.
- Differenciáldiagnózis – A feltételezett diagnózist két vagy három másik, hasonló tünetekkel járó betegséggel hasonlítják össze.
- Klinikai diagnózis - jelölje meg az alapbetegséget, a kísérőbetegséget és a szövődményeket, ha vannak.
- Kezelés – jelölje meg a gyógyszereket, a felszabadulási formát, az adagolás módját és a napi adagolás gyakoriságát.
- Megfigyelési napló – a beteg állapotát a kórházi tartózkodás minden napján feljegyezzük.
- Epicrisis – a kórtörténet rövid átbeszélése.
- Dátum, aláírás.
A helyi állapot leírása
Az esettörténet azon része, amely a kóros folyamat helyét írja le, az egyik legrészletesebb. A helyi státusz külön sajátosságait a különböző állapotok esettörténetében a megfelelő fejezetekben ismertetjük.
Mi az általános minta ennek a szakasznak a megírására? Bármilyen patológia esetén a következő elemeket kell tartalmaznia:
- beteghelyzet;
- állambőr: szín, nedvesség, rugalmasság, helyi hőmérséklet, kiütések vagy sérülések jelenléte;
- végtag vagy törzs helyzete, ha traumáról vagy sebészeti patológiáról van szó;
- a kóros folyamat kialakulásának helyének tapintása;
- ütőhangszerek (koppintás) ennek a részlegnek;
- hallgatás (hallgatás), ha a tüdő, a szív vagy a gyomor-bél traktus sérült.
Ellenőrzési technika
A helyi állapot ismertetésekor az orvos mindenekelőtt a patológia helyét vizsgálja. Annak érdekében, hogy az ellenőrzés a leginformatívabb legyen, be kell tartania néhány szabályt.
A páciens állapotának súlyosságától függően fekvő helyzetben, ülve vagy állva vizsgálják meg. Ugyanakkor nem csak a patológia helyére fordítanak figyelmet, hanem a szimmetrikus ép területekkel való összehasonlításra is. Mivel ami az egyik ember számára kóros, az a másik számára abszolút norma.
A beteg teljes kivizsgálása csak teljes expozíció mellett történt.
A páciens helyzetének leírásakor adja meg a konkrét típusát:
- aktív - azt jelzi, hogy a károsodás nem súlyos, és nem befolyásolja a beteg viselkedését;
- passzív - súlyos körülmények között határozzák meg;
- kényszer – a beteg meghatározott pozíciót vesz fel állapotának enyhítésére.
Ha a pozíciót kényszerítettnek írják le, feltétlenül jelezze pontosan, hogyan helyezkedik el a beteg. Mivel ez konkrét diagnózishoz vezethet.
Az ellenőrzés szintén fontosbőrtakarók. Vannak betegségspecifikus tünetek. Ezért a bőr állapotának leírására is oda kell figyelni.
Ha bőrpír vagy vérzés van, akkor ezek száma, mérete, alakja, színe és lokalizációja látható. Ha kiütéseket észlel, adja meg azok típusát: petechiák, ecchymosis, papulák, hólyagok stb.
Ha ödémát észlel, írja le azok konzisztenciáját, terjedési sebességét, kiterjedését, színét és a felettük lévő bőr hőmérsékletét.
Tapintás, ütőhangszerek, auskultáció technikája
A kóros folyamat helyének tapintásakor ügyeljen a következő jellemzőkre:
- a bőr hőmérsékletének változása;
- tömítések jelenléte vagy éppen ellenkezőleg, lágyulás;
- fájdalom tapintásra, és ahol a fájdalom kisugárzik;
- izomfeszültség jelenléte;
- tömítések jelenléte mélyen a testben.
Ha az orvos pecsétet érzett, részletezze. Fel kell tüntetni a lokalizációt, méretet, érzékenységet, mennyiséget, állagot, egyöntetűséget, felületének jellegét (göröngyös vagy sima).
Az ütőhangszerek két kézzel történnek. Az egyik kezünk ujját az érintett területre helyezzük, a másik kezünk középső ujjával pedig finom ütögetést hajtunk végre. Az ütőhangszerek hangja lehet rövidebb, tompa, tompa vagy csengő.
Az auskultáció meghatározhatja a légzés jellegét, a szívhangokat, a zaj jelenlétét a tüdőben, a szívben és a belekben, valamint a csontszövet crepitusát töréseknél.
A törés leírása
A helyi állapot leírása, amikora törésnek a következő elemeket kell tartalmaznia:
- a sérült végtag deformitására jellemző;
- bőrkárosodás megléte vagy hiánya;
- kóros végtagmobilitás és crepitus jelenléte;
- végtagaszimmetria jelenléte;
- az aktív és passzív mozgások mennyiségére jellemző;
- a közeli ízületek mozgathatósága.
Például a jobb kulcscsont törése esetén a helyi állapot így nézhet ki: "A jobb vállöv leereszkedett, deformáció figyelhető meg a kulcscsont külső harmadában. Enyhe bőr alatti vérzés is előfordul. A kóros mozgásokat tapintással határozzuk meg, auskultáción csontdarabok recsegésének hangja hallható "A beteg a fájdalom miatt nem tudja elrabolni a kart. A jobb kar befelé forog. Gyakorlatilag nincs mozgás a csont területén vállízület".
Az égési sérülés leírása
Ha helyi állapotot ír le egy égési sérülésre, ügyeljen a következő jellemzőkre:
- az elváltozás lokalizációja és kiterjedése;
- letisztult-e az epidermisz (a bőr külső rétege);
- van-e varasodás, milyen karakterű (nedves vagy száraz);
- bőrszín;
- sebélek;
- a buborékok meghatározottak, mi a tartalmuk;
- az égési sérülés valószínű kora.
Példaként adjuk meg az alsó végtag termikus égésének leírását: "Égés látható a bőrön a jobb bokaízület környékén, amely a lábfej 2/3-át foglalja el.felülete száraz varasodás alatt van. A seb egyenetlen szélű, granulátummal borított. A sebből savós-gennyes folyadék válik ki."
A seb leírása
A bőr sérülése esetén a helyi állapot írásakor a következő jellemzőket írjuk le:
- károsodás lokalizálása;
- a seb alakja és mérete;
- vérzik;
- sebélek állapota;
- a bőr jellemzői a sérülés körül: színük, duzzanatuk, fájdalmuk.
Így a bemetszett seb helyi állapotának leírása így nézhet ki: "A jobb váll felső harmadának hátsó felületén egy seb található. Szabálytalan alakú, orsóhoz hasonlít. Hossza 6 cm, szélessége - 0,9 cm.-tól A seb jobb oldalán párhuzamosan további két bemetszés található. Méretük 1, illetve 1,2 cm. A seb mélysége 0,5 cm."
Egy tályog leírása
A lágyrészek gennyes folyamatainak két típusa van: tályog és flegmon. Ez utóbbi kiterjedt, diffúz gennyes gyulladás. Nincsenek konkrét határai, és hajlamos még jobban terjedni. A tályog viszont egy lokalizált gyulladás. Egy kapszula segítségével el van kerítve a környező szövetektől.
A tályog lokális állapotának leírásánál a vizsgálat jellemzőit (bőrszín, ödéma jelenléte) és a tapintási adatokat (fájdalom, szövetek lágyulása, bőrmelegedés) jelzik. Ne felejtse el feltüntetni a méretet és a helyet istályog.
Példa a tályog leírására: "A fenék lágy szöveteinek felszaporodása esetén az injekció beadása után bőrpír és duzzanat figyelhető meg az injekció beadásának helyén. Fájdalmas beszűrődés lágyulással a középpontját tapintással határozzuk meg. A felette lévő bőr hőmérséklete megemelkedik. A bőr ödémás."
Az angioödéma leírása
A Quincke ödéma egy akut allergiás reakció, amely akkor jelentkezik, ha a szervezet túlérzékeny bizonyos anyagokra. Ez az állapot hirtelen jelentkezik, és halálos lehet, ha nem kezelik azonnal.
A Quincke-ödéma helyi állapotát a bőr, a bőr alatti zsír és a nyálkahártyák duzzanata jellemzi. Leggyakrabban a test következő területein fordul elő:
- ajak;
- homlok;
- arca;
- szemhéjak;
- herezacskó;
- ecsetek;
- hátul.
Ha a gége megduzzad, a pácienst aggasztja a rekedtség, köhögés. A nyelés és a légzési nehézség megsértése tapasztalható. A gyomor-bél traktus ödémája esetén a beteg hányingerről, hányásról, kólikáról panaszkodik a belekben.
Általában a hallgatói esettörténetek a gége duzzanatát írják le. Leggyakrabban fordul elő, és sürgős beavatkozást igényel.
Következtetés
Egy egészségügyi főiskola vagy intézet minden hallgatójának tudnia kell helyesen írni a helyi állapotot. Ha a folyamat által nem érintett szervek objektív állapotának leírásánál valami kimaradhat, akkor ebben az esetben mindent a lehető legrészletesebben le kell írni. Attól, hogy milyen jóaz orvos jellemzi a kóros folyamat kialakulásának helyét, a további diagnózis és kezelés függ. A betegség időbeli megfigyeléséhez is fontos.
