Mi az a járóbeteg-kártya? Ebből a cikkből megtudhatja a választ erre a kérdésre. Ezenkívül tájékoztatást kap arról, hogy miért készül ilyen dokumentum, milyen elemeket tartalmaz stb.
Általános információ
A járóbeteg-kártya orvosi dokumentum. Ebben a kezelőorvosok nyilvántartást vezetnek az előírt terápiáról, betegük kórtörténetéről. Meg kell jegyezni, hogy egy ilyen kártya a járó- és ambuláns kezelésben és vizsgálaton áteső beteg egyik fő dokumentuma. Az egészségügyi kártya formája minden egészségügyi intézményben azonos. Egy ilyen dokumentumot minden beteg számára készítenek az első kórházi látogatáskor.
Orvosi nyilvántartás és szerepe a gyakorlatban
A járóbeteg-kártya elsősorban minden jogi lépés alapja (ha van ilyen). Sőt, a beteg kórelőzményének helyes kitöltése nagy nevelési jelentőséggel bír az orvos számára, hiszen erősíti felelősségérzetét. Azt is meg kell jegyezni, hogy ez a dokumentum nagyongyakran használják biztosítási esetekben (a biztosított egészségkárosodása esetén).
Elhibázott kártyák
Ha egy járóbeteg kórlapját hibásan töltötték ki, vagy elvesztette a nyilvántartás, a betegek megalapozott igényt nyújthatnak be az intézménynek. Mellesleg, egyes klinikákon van egy olyan gyakorlat, mint az orvosi feljegyzések szándékos elvesztése. Ez általában rossz klinikai eredménnyel, a gyógyszerek és eljárások felírásának hibáival stb. történik.
A járóbeteg-kártyák biztonságának javításának egyik eszköze az elektronikus verzióik bevezetése. Ennek a módszernek azonban két oldala van: az ilyen dokumentumoknak köszönhetően meglehetősen könnyen nyomon követhető a változások sorrendje, azonban a kiállított elektronikus kártyának nincs jogi ereje.
Kártyatartalom
A járóbeteg-kórlap az operatív és a hosszú távú tájékoztatáshoz szükséges űrlapokat tartalmazza. Fontolja meg részletesebben a tartalmukat.
- Az operatív információs űrlapok formalizált lapokból állnak, amelyek rögzítik a páciens első orvosi látogatását, valamint az influenzában, mandulagyulladásban és akut légúti betegségben szenvedő betegeket. Ezenkívül tartalmaznak betéteket a visszatérő látogatáshoz, ami egy mérföldkő epikrízis a tanácsadó bizottság számára. Ezeket a nyomtatványokat akkor kell kitölteni, amikor a beteg otthon vagy ambuláns rendelésen keresi fel az orvost, és a kártya gerincére ragasztják.
- A hosszú távú információs űrlapok jelet tartalmaznakosztályzatok, a megelőző vizsgálatokról szóló információk, a már meghatározott diagnózisok feljegyzéseinek listái és a kábítószer-felírási lapok. Ezeket a betéteket általában a kártya fedeléhez rögzítik.
A kártyatartás alapelvei
Ambuláns kártya szükséges:
- a beteg állapotának leírása, a terápia eredményei, a kezelési és diagnosztikai intézkedések és egyéb információk;
- a szervezeti és klinikai döntések meghozatalát befolyásoló események időrendjének betartása;
- a pácienst a kóros folyamat során befolyásoló fizikai, szociális, fiziológiai és egyéb tényezők tükröződései;
- a kezelőorvos megérti és betartja tevékenységének minden jogi árnyalatát, valamint az orvosi dokumentáció jelentőségét;
- ajánlások a páciensnek a vizsgálat és a kezelés befejezése után.
Kártyakövetelmények
A járóbeteg kártyát orvosnak kell kitöltenie szigorúan a szabályok szerint. Neki kell:
- csak az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2004. 11. 22-i 255. számú rendelete szerint töltse ki a címlapot;
- tükrözze a páciens összes panaszát, a kórelőzményt, a klinikai diagnózist, az objektív vizsgálat eredményeit, az orvosi és diagnosztikai intézkedéseket, az ismételt konzultációkat és a beteg prehospitális stádiumban történő megfigyelésével kapcsolatos információkat;
- rögzítse és azonosítsa a kockázati tényezőket, amelyek súlyosbíthatják a betegség súlyosságát és lefolyását, valamint a kimenetelére gyakorolt hatást;
- fixminden bejegyzés időpontja és dátuma;
- ésszerű és tárgyilagos tájékoztatást nyújt, amely biztosítja az egészségügyi személyzet védelmét az esetleges
- egyeztessen minden kiegészítést és változtatást, feltüntetve a bevezetés dátumát és az orvos aláírását;
- időben utalja a beteget szociális vizsgálatra vagy az orvosi bizottság ülésére;
- indokolja a kedvezményezett betegek felírt terápiáját;
- a kiemelt kategóriájú betegek számára biztosítsa a receptek három példányban történő kibocsátását, amelyek közül az egyiket a kártyára kell beilleszteni.
panaszok vagy perek;
Minden bejegyzést csak a kezelőorvos ír alá teljes nevének átiratával. Nem engedélyezettek olyan felvételek, amelyeknek semmi közük a páciens ellátásához. Az egészségügyi dokumentációban szereplő összes jelölésnek átgondoltnak, logikusnak és következetesnek kell lennie. Különös figyelmet fordítanak azokra a nyilvántartásokra, amelyeket összetett diagnosztikai esetekben, valamint a sürgősségi ellátás nyújtásakor vezettek.
