Az orvosok által jelenleg használt különféle orvosi dokumentumok száma nagyon nagy. Ugyanakkor az egyik központi helyet a fekvőbeteg orvosi kártyája foglalja el. Ennek a dokumentumnak rögzített formátuma van, azonban az adott központtól és fókuszától függően apró részletekben eltérhet.
Milyen szakaszok vannak az egészségügyi dokumentációban?
Elülső oldalán található a beteg vezeték-, kereszt- és családneve, az osztály neve és az osztály száma, a végleges diagnózis, valamint a felvétel és a hazabocsátás időpontja.
A címlapot az adminisztratív rész követi. Ott a páciens minden lehetséges adata fel van tüntetve. Vezetéknevéről, utónevéről és családnevéről, regisztrációs helyéről, útlevélszámáról, kezelési módjáról (költségvetési vagy fizetős), a beteget kórházi kezelésre utaló szervezetről beszélünk.
Diagnosztika
A betegről szóló általános tájékoztatás után a fekvőbeteg kórlapja a diagnózist jelző lappal folytatódik. Miután a beteg bekerült a felvételi osztályra, ebben a részben jelzik a beutaló szervezet diagnózisát. Meg kell jegyezni, hogy ez nem mindig igaz. Ezt követi a klinikai diagnózis helye. Ezt a részt annak a szakosodott osztálynak az orvosa tölti ki, ahol a beteget kezelik. Ezt a részt 3 napon belül kell kitölteni (ennyi időt kap a kezelőorvos a betegség okának megállapítására). Utána van egy speciális forma, amely jelzi a végső diagnózist, vagyis azt, amellyel a beteget elbocsátják. Lehet némi eltérés a klinikaitól. Itt nemcsak magának a patológiának a nevét kell megadni, hanem annak kódját is, amelyet az ICD-10 osztályozás szerint határoznak meg.
Dinamikus felügyelet
Ezzel nem ér véget egy fekvőbeteg kórlapja. Bármely egészségügyi dokumentáció mintája tartalmaz információkat arról, hogy a beteg milyen állapotban került felvételre. Két külön rész van erre a célra. A fekvőbeteg kórlapján található a felvételi osztályon az orvos által végzett részletes vizsgálati adatok helye. Ezek közül a második a "kezelőorvos általi kezdeti vizsgálat". Sőt, ez utóbbi önállóan, az osztályvezetővel együtt, vagy más profilú orvosokkal együtt is elvégezhető.
Továbbá a fekvőbeteg kórlapja tartalmaz egy kötelező részthogy az orvos az anamnézisbe be tudja írni a beteg időszakos vizsgálataira vonatkozó információkat. Ez a rész arra szolgál, hogy az orvos megfigyelhesse egy adott patológia klinikai lefolyását. Ennek az oszlopnak köszönhetően az egészségügyi dolgozók közötti folytonosság elősegíthető. Például előfordul, hogy a beteget először egy orvos kezeli, majd egy másik szakemberhez kerül. A pácienssel korábban történteket tükröző információk hiányában az új orvos számára problémás lesz azonnal eligazodni a kezelési tervben.
Ezen túlmenően a fekvőbeteg-nyilvántartási formanyomtatvány tartalmaz egy olyan részt is, amelyre a konzultáló orvosok beléphetnek.
Diagnosztikai rész
Tartalmazza a fekvőbeteg bármely orvosi feljegyzését. A kapott elemzéseket, valamint a műszeres vizsgálatok eredményeit tartalmazó űrlap segít az orvosnak abban, hogy gyorsan eligazodjon és felállítsa az egyetlen helyes diagnózist.
Ezeken az oldalakon az orvos összehasonlíthatja az összes szükséges mutatót, amelyek alapján egy bizonyos patológia gyanúja merül fel. Ez a rész idővel kiegészíthető új kutatások eredményeivel.
Epicrisis
Epkrízisírással folytatódik a fekvőbeteg kórlapjának nyilvántartása. Ez a rész egyfajta rövid kivonat az esettörténet összes többi részéből. Itt az orvos minden fontos információt megad a páciens kezdeti állapotáról, a diagnózisról, az eredményekrőllaboratóriumi vizsgálatok és műszeres vizsgálatok, valamint a kezelés mennyisége és hatékonysága. Általában az epikrízisnél a fekvőbeteg kórlapjának kitöltése véget ér.
Nyilatkozat
Miután egy személy befejezte a teljes kórházi kezelést, kiengedik az osztályról. Ezzel egyidejűleg a most volt betegnek átadják a kórházi tartózkodását igazoló dokumentumot. Sok szempontból epikrízishez hasonlít. Ez a kivonat azért szükséges egy személy számára, mert megerősíti azt a tényt, hogy az orvos meghatározott diagnózist állított fel. A lakóhely szerinti klinikára kell vinni. Erre azért van szükség, hogy az orvos, aki egy személyt járóbeteg alapon kezel, teljes körű információval rendelkezzen a páciensében előforduló patológiáról. Ezenkívül szükség lehet az eredeti kórházi kivonatra, ha egy személynek regisztrálnia kell egy rokkantsági csoportot az MREC-en keresztül.
Végül a váladékozásra magának a betegnek van szüksége. A lényeg az, hogy az utolsó pontok az „Ajánlások”. Ott az orvos mindent jelez, amit meg kell tenni a betegnek, hogy a gyógyulási folyamat a lehető leggyorsabban és visszaesések nélkül menjen végbe. Az ajánlások betartása a legfontosabb feltétele egy meglévő krónikus betegség progressziójának megelőzésének, valamint az akut patológia valószínűségének csökkentésének.
Miért van szükség anamnézisre?
Először is jogszerűolyan dokumentum, amely bizonyos viták megoldásának egyik kulcsa lehet. Ha egy betegnek panasza van az orvosával kapcsolatban, vagy ellenkezőleg, az egészségügyi személyzetnek az intézményében fekvőbeteg-kezelés alatt álló személyre panaszkodik, akkor ismét minden figyelmet a kórtörténetre kell felhívni.
A fekvőbeteg-kórlap másik fontos feladata a különböző intézmények orvosai közötti kommunikáció. A helyzet az, hogy a kivonatot a kórtörténet alapján adják ki. Mindkét diagnózist a kórházban állítják fel, valamint a kórházban végzett laboratóriumi és műszeres vizsgálatok összes eredményét. Abban az esetben, ha valaki beviszi a nyilatkozatát a klinikára, orvosa teljesebb információval fog rendelkezni róla.
Jelenleg az egészségügyi intézmények közötti minél szorosabb kommunikáció érdekében új megközelítéseket dolgoznak ki a kórházi elbocsátások járóbeteg-hálózatba történő átvitelére. Először is olyan számítógépes technológiákról beszélünk, amelyek lehetővé teszik nagy mennyiségű információ átvitelét az interneten keresztül. Ez a módszer meglehetősen kényelmes, de komoly szoftver kifejlesztését igényli, amely megkönnyíti annak a klinikának a felkutatását, amelyhez a személy ki van rendelve, valamint a továbbított adatok teljes körű védelmét a harmadik felek jogosulatlan hozzáférésével szemben.
