Az egészségügyi információs rendszer egyik fontos egysége az elektronikus kórlap. Szinte minden egészségügyi intézmény szembesül ezzel a dokumentummal, orvosok, nővérek és statiszták használják tevékenységük során. A GOST szerint az elektronikus kórelőzmény arra az orvosi dokumentációra vonatkozik, amelytől az ellátás minősége függ.
Miért van szükségünk elektronikus dokumentációra a kórházakban
Az egészségügyi szektor információs rendszereinek túlnyomó része a számviteli funkciók (szolgáltatások és fogyóeszközök elszámolása) teljes automatizálásának vágya, valamint a jó minőségű elektronikus kórlap létrehozása és az egészségügyi szolgáltatások minőségének vizsgálata. A betegek ellátása valójában másodlagos kérdés. Nem meglepő, hogy az ilyen informatizálás megnehezíti az egészségügyi személyzet munkáját és nehézségeket okoz a végrehajtásban.
Az elektronikus kórelőzmény vezetése megfelelő végrehajtással sokat jelentkönnyebb, mint a szokásos orvosi feljegyzések papíron a legtöbb orosz orvos megértése szerint. Ennek a dokumentációs formának számos előnye van:
- megfosztja az orvosokat attól, hogy rutinszerű "papír" munkát végezzenek;
- minimalizálja az orvosi hibák valószínűségét;
- szakértelem és elemzések széles skálájával segít javítani az ellátás minőségét;
- növeli a betegek egészségügyi intézménybe vetett bizalmát.
Az orvosnak mindig van lehetősége kinyomtatni a vizsgálat, vizsgálat eredményeit, megismerkedni más szakorvosok ajánlásaival, gyógyszerfelírásaival. A betegnek joga van kivonatot és minden szükséges információt a kezébe kapni. Ehhez kapcsolatba kell lépnie az egészségügyi intézmény nyilvántartásával. Ezenkívül lehetőség van az elszámoláshoz szükséges információk kinyerésére az elektronikus kórlapból (GOST R 52636-2006), miközben fontos, hogy a jelentési dokumentációban ne legyenek következetlenségek és következetlenségek. Például, amikor a szolgáltatást kifizették, és a könyvelési osztályon megemlítik, de a beteg kórlapján semmi sem szerepel.
Egészségügyi információs szabványok Oroszországban és külföldön
Hazánkban rendszeresen vitatják az orvostudomány informatizálásával kapcsolatos problémákat. Az elektronikus rendszerek bevezetésének támogatójaként sok szakértő példaértékűnek tartja a nemzetközi és európai szabványokat. Az elektronikus kórtörténeti rendszerek külföldi orvosok tapasztalatán és gyakorlatán alapulnak. Ugyanakkor nehéz olyan országot megnevezni, ahol az átmenet kérdéseiaz elektronikus papíralapú nyilvántartások teljesen megoldottnak tekinthetők.
Az informatizálás tökéletlenségének fő oka a világ különböző országaiban a szabványok és információs rendszerek változatossága, amelyek folyamatosan versenyeznek egymással a fejlesztési szinten, valamint a jelentős és nagyon ígéretes európai projektek kudarcai.. Éppen ezért helytelen lenne Oroszországot kívülállónak minősíteni ezen a területen. Továbbra is a fejlett országok informatizáló intézményei állnak a kiinduló pozícióban, köztük az Egyesült Államok is: itt az orvosi dokumentumok végrehajtásának és karbantartásának automatizálására irányuló projektek megközelítőleg egy szinten vannak a hazaiakkal.
Az ilyen programok megvalósítása nagymértékben függ az egészségügyi ellátórendszer nemzeti sajátosságaitól, így távolról sem mindig a más hatáskörök tapasztalatainak átvétele a megfelelő és hasznos megoldás.
Mi az a „BARS”?
Az elektronikus orvosi nyilvántartás önmagában nem létezik. Egy ilyen dokumentumot egy speciális információs rendszer keretein belül hozhat létre. Ezek egyike a BARS csoport. Ez egy univerzális eszköz az egészségügyi intézmények munkájának automatizálására, függetlenül a profiltól és a szakterülettől, a fiókok, egészségügyi központok számától stb.
Ez az információs termék olyan funkciók létrehozását foglalja magában, amelyek automatikusan elszámolják a diagnosztikai és kezelési folyamat minden szakaszát, az orvosi időpont egyeztetésétől az elektronikus kórlap kiállításáig, ésdokumentumkezeléssel, pénzügyi beszámolóval zárva. A BARS Csoport információs rendszerei egyedi projektek kialakítására is szolgálnak, figyelembe véve az adott intézmény igényeit.
A rendszerben létrehozott páciens elektronikus kórlapjának magja egy egyszerű számítógépes program, amely lehetővé teszi a klinika munkájának hatékony és eredményes megszervezését az összes szolgáltatási ciklus és üzleti folyamat automatizálásával.
A BARS orvosi információs rendszer előnyei a következők:
- garancia az egészségügyi személyzet eredményes munkájára;
- látogatói hűség növelése;
- meglévő ügyfelek kiszolgálása és újak megnyerésének lehetősége;
- az erőforrások minőségi kezelése és a betegáramlás ellenőrzése a versenyképesség elemzése érdekében;
- a nyújtott szolgáltatások minőségének objektív értékelésének és javításának képessége.
A rendszer egyszerű és egyszerű felülettel rendelkezik, ami nagyon kényelmes azoknak a felhasználóknak, akik csak alapvető számítógépes ismeretekkel rendelkeznek. A felhasználók nemcsak a kórházban, hanem az interneten keresztül a világ bármely pontján hozzáférhetnek az elektronikus egészségügyi dokumentációkhoz.
A rendszer központi adatbázissal rendelkezik, amely biztonságos távoli hozzáférést biztosít a felhasználók számára. Az orvosok, az ápolószemélyzet és a betegek számára elérhető egy webböngészőn keresztüli kliens mód, amely bármilyen operációs környezetben (Microsoft Windows, Mac OS, Linux stb.) működik. Maga az információs rendszer arra épül, amit az informatikusok a háromszintű architektúra alapelvének neveznek. Tartalmaz egy Oracle adatbázis- és egy webszervert, valamint egy webböngészőt. Ez a komplexum nagyfokú megbízhatóságot biztosít a tárolt adatok számára, és nagyszerű lehetőségeket kínál az információk integrációjára.
Elektronikus egészségügyi nyilvántartások felhasználói
Ha már az elektronikus betegnyilvántartásról beszélünk, meg kell értenünk egy sor szoftver- és hardvermódszert és eszközt, amelyek lehetővé teszik, hogy teljesen elkerüljük a papíralapú információhordozók használatát a diagnózis és a kezelés folyamatában. Ezen túlmenően ennek a kifejezésnek a használata nem teszi szükségessé a papíralapú dokumentáció és a röntgenfelvételek tényleges elhagyását, amelyeket különböző körülmények miatt hosszú ideig az elektronikus kórlappal egyidejűleg használnak.
Az információs rendszerek használatának feltételei nem mondanak ellent a papíralapú munkafolyamatnak, ezért párhuzamos létezésüknek nincs akadálya. Ebben az összefüggésben felmerül a kérdés, hogy a fejlesztőknek kell-e úgy vezetniük az információs rendszerek bevezetésének folyamatát, hogy teljes átállást érjenek el a papírmentes technológiákra. A közeljövőben a tervek szerint befejeződik a projekt megvalósítása, amely lehetővé tenné az egészségügyi intézmény legtöbb részlegének számos probléma megoldását. Az elektronikus kórlap több felhasználói csoport számára készült, különböző célokkal.
Így például egy intézmény adminisztrációjához az elektronikus kórlapok a működési eszközként szolgálnak.a kezelési folyamat ellenőrzése. Az információs bázis bevezetésének köszönhetően a főorvosnak, az osztályvezetőknek, az orvosstatisztikai osztály és a hivatal dolgozóinak bármikor lehetősége nyílik megbízható általánosított információkhoz.
Az elektronikus kórtörténet folyamatos hozzáférést biztosít a hétköznapi egészségügyi személyzet számára a betegekről, a kórtörténetükről és a korábbi fellebbezésekről szóló részletes információkhoz. A tudósok számára az orvosi feljegyzések a rendszeres adatgyűjtés és -elemzés tárgyai, amelyeket a fejlesztés és a kutatás során használnak. Az elektronikus kórtörténet az intézmény tervezési és gazdasági struktúráiban dolgozók számára is szerepet kap. Az orvosi kártya segít a pénzügyi tranzakciók nyomon követésében az orvosi és diagnosztikai folyamat során.
A fenti felhasználói csoportok mindegyikének megvan a saját elképzelése az elektronikus kórtörténet szerepéről, ezért a rendszer bevezetési folyamatának megvannak a maga követelményei, amelyek gyakran ellentmondásosnak bizonyulnak. Ebben az értelemben a projektmenedzserek feladata az elektronikus kórlapok bevezetésekor, hogy ésszerű kompromisszumot találjanak a felhasználók között a rendszer fejlesztésének és korszerűsítésének minden szakaszában.
Belső tartalom
Milyen dokumentum szabályozza az elektronikus kórlap felépítését? Az Orosz Föderáció szabványosításának céljait és alapelveit egyértelműen meghatározza a 2002. december 27-i „A műszaki előírásokról” szóló szövetségi törvény, az Orosz Föderáció nemzeti szabványainak gyakorlati használatára vonatkozó szabályok pedig a GOST R 1.0-2004 „Szabványosítás” az Orosz Föderációban. Alapvető rendelkezések". Alapvetőaz egészségügyi informatizálás ezen területét szabályozó jogi aktus az Orosz Föderáció nemzeti szabványa "GOST R 52636-2006 Elektronikus egészségügyi nyilvántartás".
Az automatizált egészségügyi feljegyzések a bennük lévő információ típusa szerint osztályozhatók. Az elektronikus betegnyilvántartásban található összes információ több részből áll:
- formális rész, beleértve az útlevéladatokat, a nosológiai űrlapot, a manipulációk általános leírását, a tanácsadók, diagnosztikusok következtetéseit stb.;
- részben formalizált információ (panaszok és tünetek leírása, a beteg általános állapotának felmérése az egészségügyi intézménybe kerüléskor, laboratóriumi vizsgálati eredmények);
- formalizálhatatlan információ.
Az utolsó kategóriába tartozik maga az anamnézis, a kezelőorvos vagy más magasan képzett szakember észrevételei a diagnózissal kapcsolatban, betegmegfigyelési naplók és egyéb olyan részek, amelyek részletes, de nem mindig szabványos leírást igényelnek. Ráadásul a több csoportra osztást nem is annyira az információ mennyisége okozza, hiszen ez a tényező az automatizált folyamatok szempontjából nem alapvető fontosságú, hanem azok konszolidációjának lehetősége. Az elektronikus kórlap-sablon a következő adatokat tartalmazza:
- felvételi információk (dátum és idő, kezdeti diagnózis, érkezéskori állapot);
- osztályok kódjai a kórházi kezelés alatt (ha a beteg fizetős szolgáltatásokat vesz igénybe);
- vizsgálaton alapuló klinikai diagnózis;
- mentesítés dátuma;
- statisztikai információ;
- látogatások és nyújtott szolgáltatások adatai;
- elsődleges és utóellenőrzések dokumentálása;
- diagnosztikai eredmények;
- átmeneti rokkantsági lapok;
- sebészeti beavatkozások protokolljai, érzéstelenítés;
- az intenzív osztályon való tartózkodásról szóló kártya.
Mik a követelmények az elektronikus kórlaphoz
A GOST 52636-2006 szabványnak megfelelően az elektronikus kórlap elsődleges orvosi dokumentumként történő felhasználása nem tilos. Egy ilyen orvosi kártya tartalmazza a beteg rendszeres megfigyeléseinek feljegyzéseit, az előírt diétákat, vényköteles lapokat, laboratóriumi vizsgálatok eredményeit, megjegyzéseket a manipulációkról, fizioterápiáról, masszázskezelésekről, tornaterápiáról stb. A legtöbb modern klinikán az elbocsátási jegyzőkönyveket is elektronikusan állítják össze. Az orvosi kártyáról sokkal gyorsabban kaphat kivonatot vagy igazolást.
Az elektronikus formában lévő kórlap átesik a kötelező kódolási szakaszon – ez egy automatikus frissítési művelet az orvosi rendelvényekre és a beteg diagnózisára vonatkozó információs rendszerben. Ezenkívül hasonló módban a statisztikai szelvény automatikusan kitöltésre kerül. Az elektronikus kórlap és a kapcsolódó programok, további alrendszerek használata hozzájárul az elektronikus dokumentumkezelésre való végleges átálláshoz a poliklinikán, fekvőbeteg- vagy egészségügyi intézmény egyéb osztályán.
A GOST szerint,Az elektronikus kórlapnak számos követelménynek kell megfelelnie. Különösen fontos:
- a beteg egészségi állapotának leírásával, korábbi vizsgálataival vagy kezelésével kapcsolatos összes információ elérhetősége;
- a rendszer egyenrangú használatának garantálása az egészségügyi intézmények páciensei és egészségügyi személyzete számára;
- lehetetlen a már megtett bejegyzések módosítása az információk meghamisítás elleni védelme érdekében;
- távelérés;
- adatok fogadása számviteli jelentések készítéséhez;
- a szakvizsgához szükséges információk elérhetősége.
Az elektronikus kórlap karbantartását korlátozó fő probléma az, hogy hiányzik a világosan kidolgozott mechanizmus a hozzáférés korlátozására és az iratok visszamenőleges módosításának megtiltására, valamint az egyes nyilvántartásokra vonatkozó részletes információk hiánya (ki készítette, ill. mikor), gyenge szivárgás elleni védelem.
Elektronikus betegnyilvántartás a poliklinikán
Ma már számos elektronikus orvosi nyilvántartási modellről és számos olyan programról tudunk, amelyeket egészségügyi intézményekben, köztük állami kórházakban használnak. A poliklinika a fő hely, ahol a betegfelvételeket készítik. Egyes intézményekben elektronikus dokumentumkezelési modellt alkalmaznak a betegek személyes elektronikus digitális aláírásával, általában vezetékes adathordozón (USB-kulcs, szociális kártya stb.). Egészségbiztosítási adatokat is tárolhat.
Az elektronikus aláírás második példányát elektronikusan tároljuk. A kulcsok az intézmény titkosított trezorába kerülnek. Minden szakorvosnak és ápolónak van saját személyes kulcsa kézzelfogható adathordozón, amely hozzáférést biztosít az elektronikus irattárhoz. Az adatbázisba való minden bejegyzés rögzítésre kerül, és az összes hozzáférési epizódról automatikusan létrejön egy rekord. Minden beteglátogatás után egy új XML fájl jön létre, amelyet az orvos kulcsával írnak alá, és a páciens digitális aláírásával titkosítanak. Ezek a műveletek megerősítik a szakorvos és a páciens azonosságát, a végén a felvétel dátuma jelenik meg.
A távoli hozzáférés eléréséhez vagy az elektronikus kórlapról biztonsági másolat készítéséhez szinkronizálnia kell egy egészségügyi intézmény adatbázisát egy szövetségi szerverrel, amely védelmet nyújt a visszamenőleges adatok meghamisítása és hamisítása ellen is. Ugyanakkor magán a szövetségi szerveren nem lehet olvasni a rekordokat, mivel ehhez az orvosok és a betegek személyes kulcsaira van szükség.
Ha a beteg másik egészségügyi intézménybe szeretne menni, vagy kórházi kezelésre szorul, el kell vinnie a kulcsát, és át kell adnia a kórház személyzetének ideiglenes tárolójába. Ez lehetővé teszi a távoli hozzáférést a fő térképhez és az új bejegyzésekhez. Ehhez először információkat kell kérnie a helyi szervertől. Ha nem elérhető, akkor a rendszer kérést küld a szövetségi adatbázisoknak. Ha a beteg nem rendelkezik érvényes kulccsal a kórházi kezelés során, akkor egy ideiglenes kulcsot generálnak számára, amelyet az orvosi nyilvántartás vezetésére használnak. Ugyanakkor napontaaz adatok szinkronizálva vannak a szövetségi információs bázissal.
Információszivárgás veszélye
Az elektronikus kórlap bármely példájában a jelentésekre vonatkozó információk nemcsak magában az egészségügyi dokumentációban, hanem egy egészségügyi intézmény külön adatbázisában is szerepelnek. A páciens látogatására és időpontjaira vonatkozó adatok egy része automatikusan átadásra kerül személytelenített információk formájában, amelyek segítségével könnyen meghatározható a fogl alt és szabad ágyak száma, kiszámítható a morbiditási esetek százalékos aránya. A telepített triggerek biztosítják a diagnosztikai mezők automatikus kitöltését és a kivonat kiadását.
Csak az elektronikus kórlapra vonatkozó általános rendelkezések ismeretében könnyen megállapítható, mennyire kényelmes a használata. A kezelőorvos és minden szűk profilú szakember, akihez a beteg a betegségével fordul, a teljes kórtörténethez hozzáfér, nem pedig annak egyes töredékeihez, kivonataihoz. A betegnek bármikor joga van követelni ennek vagy annak az információnak a papíron történő megadását. Sőt, a rendszer biztonsága akkor is biztosított, ha valamilyen hiba lép fel a programban: ilyenkor automatikusan biztonsági másolatok készülnek az anyagról. Ezenkívül védelmet nyújt az iratok illegális módosítása és az információszivárgás ellen.
Ugyanakkor vannak gyenge pontok az elektronikus kórlapnak. A Rostekhregulirovanie 2006. december 27-i rendeletében N 407-st., Ed. 2009.01.06.), amely jóváhagyta a GOST R 52636-2006 szabványt, nincs egyértelmű korlátozás a lehetségesbírósági határozat előtti vizsgálat. Ma már szabványos körülmények között több vizsgálat is elvégezhető elektronikus kórlap alapján, és ha a bírósági döntés előtt mindenki számára biztosítják a hozzáférést, aki ezt kéri, akkor megnő a bizalmas információk kiszivárgásának kockázata.
Az elektronikus egészségügyi feljegyzések legfontosabb előnyei
A vizsgálatokkal és vizsgálati eredményekkel, egyéb egészségügyi információkkal kapcsolatos információk bevitele közvetlenül a különböző szakterületű orvosok (terapeuták, sebészek, fül-orr-gégészek, szemészek, kardiológusok, tüdőgyógyászok, fertőző betegségek szakorvosai stb.) által történik.. Az elektronikus egészségügyi nyilvántartó modulokhoz kitöltött adatbeviteli űrlapok tartoznak. Az évek során hibakereső rendszereket használó orvosok közreműködésével fejlesztették ki őket, és egészségügyi intézményekben használják az állami és kereskedelmi szektorban.
Az információs rendszer a gyorsabb szövegbevitelre tervezett eszközök használatát feltételezi. A kontextuális könyvtárak a beviteli mezőkhöz vannak rendelve, és a leggyakoribb kifejezéseket és terminológiát adják meg. A kézikönyvek hierarchikus felépítésének köszönhetően lehetőség nyílik hosszú mondatok felépítésére. Az elektronikus kórelőzmény szabványos moduljának telepítése lehetővé teszi több, önkiegészítő címtár egyidejű felvételét, és az aktuális keresési mód lehetővé teszi a szükséges kifejezések gyors megtalálását a címtárban. Így például a gyógyszerészeti kézikönyveknek köszönhetően az orvos egy kész sablon alapján írhat fel gyógyszert, amely csak az egyént jelzi.paraméterek (adagolás, kezelés időtartama stb.).
Az általános rendelkezések alapján az elektronikus kórlap egy kényelmes rendszerezett eszköz, amely lehetővé teszi bármely felhasználó számára, hogy gyorsan megadja a páciensre vonatkozó információkat. Az információs rendszer biztosítja az egészségügyi dokumentációhoz való hozzáférés maximális biztonságát a hozzáférési jogok és a kulcsok elektronikus digitális aláírás formájában. A legnépszerűbb MIS "BARS Group" lehetővé teszi a betegfelvételek megtekintését és a szükséges adatok gyors megtalálását bármilyen kötetben. A makróhelyettesítő funkció használatakor lehetőség nyílik a kórlap korábbi nyilvántartásaiból származó információk másolására, és az azonos típusú formális információk (műveleti protokollok, megfigyelési naplók, megelőző orvosi vizsgálatok stb.) bevitelének megkönnyítésére.
Az elektronikus kórlap alapján a felhasználó kivonatokat, igazolásokat készíthet, kinyomtathat vagy másolatot tárolhat ezekről a dokumentumokról, valamint vizuálisan megtekintheti a beteggel kapcsolatos információkat, betegségének korábbi epizódjait, megismerheti a diagnózisról szóló szakértői vélemények, felírási listák.
A kórelőzmény elektronikus formában kényelmesen készíthető protokollok bármilyen profilú szakorvos számára. Az orvosok dokumentumokat, sőt hangüzeneteket is csatolhatnak a kártyához. Az elektronikus kórlap formátuma lehetővé teszi, hogy bármilyen adathordozón továbbítsa, amely számítógéphez vagy más eszközhöz csatlakoztatható megtekintés vagy módosítás céljából. A BARS orvosi információs rendszerben a páciens elektronikus kórlapjának modulja szorosan integrálva van olyan rendszermodulokkal, mint a pénzügyikönyvelő intézmény, ágypénztár, gyógyszertár stb.
Befejezés
Az elektronikus kórlap már régóta nem tekinthető különösnek és különösnek. Ma ezt az információs eszközt a legtöbb egészségügyi intézmény használja, sok egészségügyi intézmény érdeklődik iránta, és már készül ennek a rendszernek a bevezetésére. Ahhoz, hogy az elektronikus kórlap a kórházi dokumentumáramlás nélkülözhetetlen elemévé váljon, az intézmény adminisztrációjának lépésről lépésre kell kitűznie a célokat, és következetesen meg kell oldania az automatikus információs blokk használatával kapcsolatos kérdéseket.
Az elektronikus egészségügyi nyilvántartás vezetésének szabályait megállapító szabályozó jogszabály a Rostekhregulirovanie rendelete. Megjelenése lehetővé tette a munkatársak munkájának jelentős megkönnyítését és a folyamat automatizálását, részben kiküszöbölve a végtelen papírmunka szükségességét. A program segít az orvosoknak feljegyzések készítésében, a kórtörténet, a kezelési feltételek elemzésében, valamint a korábbi nyilvántartásokban szereplő egyéb információk figyelembevételében a diagnózisokról, az előírt terápiáról, a panaszokról és az eljárásokról.
