A Legionella olyan baktériumnemzetség, amely felnőtteknél súlyos tüdőgyulladást és alveolitist okozhat. Az első feljegyzett járvány 1976-ból származik, amikor Philadelphiában 35 veterán h alt meg súlyos tüdőgyulladás következtében az Amerikai Légió Kongresszusának 4400 résztvevője között. Összesen 221-en betegedtek meg, a halálozási arány 15,4% volt. Ez a legionellózis. McDate és Shepard riketsiológusok megpróbáltak mindent megtudni ennek a betegségnek az okairól, tüneteiről és kezeléséről. A betegség kitörésétől számított 6 hónap elteltével azonosították a kórokozót, és intézkedéseket találtak a leküzdésére.
A kórokozó mikrobiológiai jellemzése
Ahogy a tudósok később rájöttek, a kórokozó a Legionella pneumophila baktérium. Az anaerobok kategóriájába tartozik, amelyek oxigén nélküli környezetben is létezhetnek. Nem képez spórákat és kapszulákat, a mikrobának nincs erős sejtfala, gram-negatív fajokhoz tartozik. Ugyanakkor anyagcseréjének hibája szükségessé teszi a túlélési módok keresésétemberi élet.
Először is, a legionella egy intracelluláris parazita, ahol jól védett az immunrendszerrel szemben. Másodszor, a legionella „várja” az embert a számára nem várt helyeken, ahol jól érzi magát - a zuhany alatt, a medencében, a légkondicionáló berendezéssel felszerelt szobákban és autókban. A meleg víz és a fémcsövek lehetővé teszik a baktériumok szaporodását. Aktívan együtt élnek a cianobaktériumokkal a meleg víztározókban és a meleg vizes csövekben. Emiatt az összes tüdőgyulladás körülbelül 16%-a egy vagy több Legionella fajt érint.
Összesen körülbelül 50 ebbe a nemzetségbe tartozó baktériumtörzs tartozik, amelyek a Legionella nemzetség pneumotróp organizmusainak tasonómiai sorozatába tartoznak. Legionellózist (vagy legionárius-kórt) is provokálnak, melynek okai, tünetei és kompetens kezelési rendjei már ismertek. Most elegendő információ áll rendelkezésre a fertőzés terjedéséről, a kórokozó testtel való kölcsönhatásának jellemzőiről, valamint a betegség kialakulásáról. Lehetővé teszi a legionella tüdőgyulladás és alveolitis okozta mortalitás csökkentésére irányuló kísérleteket is.
Incidencia és eloszlási jellemzők
Egy olyan betegség esetében, mint a legionellózis, az állapot tünetei és súlyossága magának a szervezetnek a jellemzőitől függ. Az immunvédelem megfelelő hatékonyságával az ember még ismételt érintkezés esetén sem lesz beteg. Funkcióinak csökkenésével azonban a fertőzés valószínűsége sokszornöveli. Ezenkívül az immunhiányos betegeknél, beleértve a HIV-fertőzés okozta betegeket is, a legionellózis tünetei sokkal kifejezettebbek, és a betegség időtartama hosszabb.
A baktérium a légzőrendszeren és sebeken keresztül jut be a szervezetbe. Az első típus a légzéscsökkenés. A legionella vízcseppekkel történő terjesztésének lehetősége biztosítja epidemiológiai jellemzőit. Alapvetően az egy szobában dolgozó csapat összes tagja megbetegszik, ha az immunitása csökken. Az érintkezési útvonal ritkább, bár nem kizárt. Ebben az esetben a legionellózis tünetei lokálisan, azaz a seb vagy bőrsérülés területén, szisztémásán pedig a mérgezés jelei jelentkeznek.
A morbiditási minták nemcsak az immunitás jellemzőivel, hanem egy embercsoport életkori sajátosságaival is összefüggenek. Megállapították, hogy a 40 év feletti férfiak gyakrabban és súlyosabban betegek. A nők és a gyermekek ritkábban betegek. Ez a funkció lehetővé teszi a legionella tüdőgyulladás és a mikoplazma megkülönböztetését. A mikoplazmák nagyobb valószínűséggel érintik a fiatalokat, nemtől függetlenül.
A Legionella fertőzés klinikai lefolyása
Egy olyan betegségnél, mint a legionellózis, a tünetek nem a kezdeti érintkezés pillanatától, hanem a lappangási időszak után jelentkeznek. Körülbelül 2-10 napig kell tartania: adott idő alatt a legionellák elszaporodnak a szervezetben, de a kóros folyamatok aktivitása alacsony, ami kisebb (szubklinikai) tüneteket okoz. A fertőzés vagy könnyű úton halad, amelyet influenzaszerű szindróma jellemez, vagy súlyos tüdőgyulladás formájábanlégúti elváltozások.
A legionellózis első típusa a szervezet jó védekező képességéhez kapcsolódik. A fertőzéssel való érintkezés következtében a bronchitis típusának megfelelően akut légúti legionellózis alakul ki. Az ilyen típusú klinikai lefolyást Pontiac-láznak nevezik. A betegség lefolyásának második típusa a legionella tüdőgyulladás. Súlyosabb, és magas a halálozási aránya.
Érdemes megjegyezni, hogy a Pontiac-láz nem kevésbé súlyos betegség, csupán egy kevésbé veszélyes legionellózis. A légionárius betegség (a betegség tünetei megegyeznek más atípusos tüdőgyulladás tüneteivel) a súlyos legionella tüdőgyulladás megnyilvánulása, amely gyakran a beteg halálához vezet.
A besorolásnál érdemes kiemelni a legionellózist is, melynek tünetei a legsúlyosabbak. Ez az alveolitis - a tüdőgyulladás súlyosabb formája, amely növeli a szervezet mérgezését és csökkenti a gyógyulás valószínűségét. A legionellózis két formáját is érdemes kiemelni, előfordulási helytől függően. Ez nozokomiális legionellózis és szórványos, azaz kórházon kívüli. A nozokomiális legionellózis diagnózisa csak akkor érvényes, ha a klinikai tünetek a fekvőbeteg osztályra való felvétel után 2 vagy több nappal jelentkeznek.
A Pontiac-láz tüneteinek jellemzése
A Pontiac-láz a legionellózis néven ismert enyhe betegség egyik példája. Az ilyen jellegű legionellózis tünetei az influenzához vagy a súlyos parainfluenzához hasonlítanak: a beteg aggódik a magashőmérséklet (38-39 fok), amely körülbelül 36 órával a fertőzéssel való kezdeti érintkezés után jelenik meg. Intenzív izom- és fejfájás is kialakul, száraz köhögés kezdődik. Időnként, különösen 38 fok feletti láz esetén, hányás lép fel.
A hőmérséklet emelkedése hátterében a kísérő tünetek zavaróak: szomjúság, szájszárazság, vizelet mennyiségének csökkenése. Mellkasi fájdalom is megjelenik, bár ez a tünet inkább a mellhártyát érintő legionella tüdőgyulladáshoz kapcsolódik, mint a Pontiac-lázhoz. Alkalmanként a mérgezés hátterében fényfóbia, gondolkodás- és koncentrációs zavarok jelennek meg, bár a felépülés után általában nincs neurológiai szövődmény.
Figyelemre méltó, hogy a legionellózis hogyan nyilvánul meg: a tünetek nem azonnal észrevehetők, valamint a fertőzéssel való első érintkezés időpontja. És amint elegendő kórokozó felhalmozódott a szervezetben, megjelennek. A páciensnek úgy tűnik, hogy minden klinikai tünet elődök nélkül jelent meg, vagyis a teljes egészség hátterében. Ez meghozza a maga korrekcióját, és alapja lehet az agyhártyagyulladás indokolatlan diagnózisának, mert ez a betegség is úgy kezdődik, mint az influenza.
A Legionella Pneumonia tünetei
A legionellózis, légionárius betegség számos tünete előre, a manifesztáció előtt jelentkezik, mert immunológiai rendellenességek hátterében a lappangási idő akár 3 hétig is eltarthat. Ezt az időszakot prodromális periódusnak nevezik, és általános jelekkel nyilvánul meg: enyhe láz jelenléte,izomgyengeség, izzadás és légszomj kis terhelés mellett, köhögés. Leggyakrabban azonban a lappangási idő csak 2-10 nap. Ekkor minden tünet prodromális periódus nélkül jelentkezik, vagyis a teljes egészség hátterében is, mint a Pontiac-láz esetében.
Egy olyan betegségnél, mint a legionella tüdőgyulladás (legionella), a tünetek és jellemzőik már nem függenek a páciens immunológiai reakciókészségétől és fizikai állóképességétől. A betegség súlyos és halálhoz vezethet. Kezdetben + 39-40 fok körüli láz jelentkezik, ami lehet, hogy egyáltalán nem, ha a beteg HIV-fertőzéssel összefüggő immunhiányban vagy citosztatikus kezelésben szenved. Lázzal azonnal megjelenik a köhögés és a mellkasi nehézség. Kezdetben a köhögés csak száraz, és nem jön ki a köpet.
Ugyanakkor a mellkasi fájdalom szinte azonnal zavarni kezd, mert a fertőzés (legionella) fibrines effúziót okoz a pleurális üregben és az alveolusokban. Ezért is veszélyes minden legionellózis: a tünetek, a diagnózis, a kezelés és a prognózis is emiatt kétséges. A betegség ezen jeleivel együtt a betegnél légszomj, fertőző-toxikus sokk, légúti alkalózis alakul ki, amelyek súlyosbítják a fő tüneteket és csökkentik a szervezet regenerációs képességét.
A legionellózis diagnózisának közös jellemzői
Az olyan fertőzések esetében, mint a legionellózis, a diagnózisnak és a kezelésnek megvannak a maga nehézségei. Először is, kromatográfia vagy ELISA berendezés nélkül szinte lehetetlen megbízhatóan meghatározni a kórokozót. Másodszor, még jelenléte ellenére is nehéz a legionellát a köpetből izolálni. Harmadszor, a betegséget okozó baktériumok megbízható meghatározásának képessége nélkül az orvos kénytelen béta-laktám antibiotikumokat alkalmazni empirikus antimikrobiális terápiaként.
A Legionella ellenáll a legtöbb béta-laktámnak a szervezetben elhelyezkedő intracelluláris elhelyezkedése miatt. Ez csökkenti az immunitás hatékonyságát is a fertőzések elleni küzdelemben, és növeli a szisztémás károsító hatású toxinok mennyiségét. Ezért a diagnózist a lehető leggyorsabban kell elvégezni. Ha nincs lehetőség a legionella kórokozójának laboratóriumi igazolására, az orvos kénytelen makrolid vagy fluorokinolon antibiotikumokkal végzett empirikus kezelési rendet előírni.
A legionella tüdőgyulladás fizikális diagnózisa
A betegséget gyakorlatilag lehetetlen azonnal felismerni, viszonylag alacsony gyakorisága miatt. Ezen kívül körülbelül 10 olyan fertőzés van, amely a legionellózishoz hasonlít a kezdeti időszakok során. A legionellózis tünetei és kezelése emiatt egy empirikus sémával kezdődik - két vagy több széles spektrumú antibiotikum kijelölésével a mikroorganizmusok nemzetségeinek maximális lefedettségével. Itt a fizikális diagnosztikát is elvégezzük, a páciens egyszerű vizsgálatával nyerhető adatok értékelése alapján.
A legionellózis első kritériuma a láz, bár nem specifikus. A beteggel való első érintkezéskor feltűnő a közérzet rohamosan progresszív romlása és a légszomj fokozódása, néha akár 40 légzés/perc is. Azonnal megzavarja a köhögés köpet nélkül. A beteg mélyeket lélegzik, de később a kialakuló mellhártyagyulladás miatt kíméli a mellkasát. Legionellózis esetén a mellhártyagyulladás gyorsabban alakul ki, mint pneumococcus okozta tüdőgyulladás esetén.
A legionellózis auskultációs jellemzői
Fizikai jel is a hallási elváltozások jelenléte. A zihálás a tüdő nagy területeit érinti, gyakran az egész lebenyet. Sőt, ha a legionellózist pusztán mechanikusan értékeljük, az okok, tünetek, diagnózis és kezelés nyilvánvalóbbak lesznek. A lényeg a következő: főleg az alsó lebenyek érintettek, és gyakrabban az egyik. Balra - mivel a lebenyes hörgő keskeny és ferdén ágazik el a főhörgőtől, ritkábban szenved. A jobb alsó lebenyre egy széles és rövid lebenyes hörgő jellemző, amely szinte egyenesen nyúlik ki a fő hörgőből. Ide gyakrabban jutnak be szennyező anyagok, mint a bal alsó lebenybe, bár ez csak statisztika, és nem lehet abszolút szabály.
A fizikális vizsgálat crepitus-t tár fel. Gyakrabban kétoldalú, ami ritkán fordul elő. Meg kell különböztetni a pangásos, nedves kis, buborékoló hangoktól, amelyek krónikus szívelégtelenségben hallhatók, a tüdőben folyadékretenció jeleivel. Ennek ellenére a diagnosztikát nem lehet pusztán fizikai adatokra építeni. Ki kell egészíteni műszeres és laboratóriumi vizsgálatokkal.
Tüdőgyulladás műszeres diagnosztikája
A két legértékesebb képalkotó módszer a bronchoszkópia és a radiográfia. A második módszer gyakrabban elérhető, amely lehetővé teszi a beszerzésta mellkasi szövet képe, beleértve a gyulladt területeket is. A frontális vetítésben készült röntgenfelvételen egy meglehetősen nagy fókuszárnyék látható, ami egyértelműen nem felel meg az auszkultáció után várható fókusz méretének.
A képen ezek a gyulladásos területek szélesebbek, néha több is van belőlük, vagy összeolvadnak egymással. Ritkábban pleurális fibrinrétegek láthatók a legionella-gyulladás helyén. Ugyanakkor abban a szakaszban, amikor a radiográfia már megerősítette, hogy a páciens tüdőszövetének gyulladása van, az orvos még nem feltételezheti a legionella jelenlétét.
A bronchoszkópia kevésbé értékes módszer, bár még mindig van jelentősége. Fontos a differenciáldiagnózis szempontjából. Segítségével megengedett a bronchoalveoláris mosás és a tüdőgyulladást okozó mikroba izolálása. Természetesen van néhány ellenjavallat a bronchoszkópiának, amelyek közül az egyik a beteg állapotának súlyossága.
Laboratóriumi diagnosztikai módszerek
A fertőző betegségek diagnosztizálásának aranystandardja a bakterioszkópia, a baktérium izolálása és tenyésztése. A módszer segítségével bebizonyosodik, hogy a kórokozó mikroba az emberi szervezetben létezik, és jelenlegi állapota ennek köszönhető. De legionellózis esetén a bakterioszkópia gyakorlatilag lehetetlen, mert a legionellával együtt más élőlények is bejutnak a kenetbe, amelyek vagy maguktól tüdőgyulladást okozhatnak, vagy súlyosbíthatják annak lefolyását. Ezért gyakrabban alkalmazzák a kromatográfiát és az enzim immunoassay-t.
Kezeléslegionella tüdőgyulladás és Pontiac-láz
Az Egészségügyi Minisztérium meglévő protokolljai és a pulmonológiai klinikai irányelvek azt jelzik, hogy a bronchitist és a tüdőgyulladást kétféle széles spektrumú antimikrobiális szerrel kell kezelni. Ezek egyike az aminopenicillin vagy egy cefalosporin. A második típusú antibiotikum a makrolid. Az előbbi jelentőségét a kísérő mikroflóra jelenlétének valószínűsége indokolja, míg a makrolidok aktívak a Legionella ellen.
Úgy gondolják, hogy a makrolidokon ("Midecamycin", "Azithromycin", "Erythromycin", "Clarithromycin") mellett a fluorokinolonok rifampicinnel is hatásosak a Legionella ellen. A fluorokinolonok közül a Ciprofloxacin, Ofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin, Levofloxacin előnyös. Alkalmanként a "rifampicin" és a "doxiciklin" használható. A következő gyógyszerkombinációt írják fel:
- a béta-laktám csoport képviselője, mint az empirikus séma eleme - "Ceftriaxone" 1 gramm intramuszkulárisan naponta kétszer 12 óra elteltével;
- orális makrolid (Azithromycin 500 naponta egyszer vagy eritromicin 500 naponta 6 alkalommal, vagy Clarithromycin 500 naponta kétszer, vagy Midecamycin 400 naponta 3-4 alkalommal);
- fluorokinolonok, ha az előző két gyógyszercsoport hatástalan ("Ciprofloxacin 400" intravénásan naponta 2-3 alkalommal, "Levofloxacin 500" szájon át naponta egyszer, "Moxifloxacin 400" naponta egyszer).
Amint látja, az első vonalbeli gyógyszerek azokmakrolidok. Tekintettel azonban arra, hogy csak elnyomják a baktérium létfontosságú tevékenységét, életben hagyják azt (bakteriosztatikumok), ezért legionellózis vagy más atipikus tüdőgyulladás gyanúja esetén javasolt a fluorokinolonok alkalmazása. A makrolidok csak nagy dózisban, és csak néhányuk (Midecamycin és Roxithromycin) képes baktericid hatást kifejteni. Még akkor is, ha kiegyensúlyozott és kompetens antimikrobiális kezelési rendet írnak fel, a betegnek gépi lélegeztetés támogatására, valamint infúziós terápiára van szüksége a toxikus sokk korrigálása érdekében.
Az ilyen kezelést gyakran az intenzív osztályon végzik, ahol a beteg 3-5 napig tartózkodik, amíg állapota stabilizálódik. Ezután a kezelést a fertőző betegségek osztályán vagy a pulmonológián végzik. Ráadásul a felépülés nem korrelál a radiográfiai eredményekkel: infiltratív árnyékok körülbelül egy hónapig vagy tovább maradnak a képeken. És a legionella tüdőgyulladás teljes kezelése körülbelül 20 napig vagy tovább tart. Az elbocsátás után a beteget a rendelőben is megfigyelni kell, évente 4 alkalommal felkeresve a helyi terapeutát.
