Az Egészségügyi Minisztérium meghatározott gyakorisággal olyan rendeleteket ad ki, amelyek tartalmazzák az orvosi dokumentáció formáit. Minden, a CHI rendszerben működő egészségügyi intézményben alkalmazzák. Például az ambuláns utalványt (025/y-11 nyomtatvány) 2003-ban hagyták jóvá miniszteri rendelettel. A jövőben azonban a különböző években megjelenő egyéb jogszabályok miatt a kupon formája is megváltozott.
Általános információ
A jelenlegi, 2015. március 9-én hatályba lépett 834n számú végzés egységesített, az egészségügyi szervezetek által kötelezően kitöltendő nyomtatványokat tartalmazza, beleértve az új járóbeteg szelvényt is, amely a 025-12/y nyomtatványt váltotta fel. Járóbeteg kártya . Ezenkívül ez a dokumentum meghatározza a kitöltési eljárást. Az egészségügyi intézmények által vezetett dokumentáció az „Orosz Föderáció polgárai egészségének védelmének alapjairól” szóló szövetségi törvény értelmében az ő felelősségüknek tekintendő. Orvosia dokumentáció szolgál a betegellátással kapcsolatos első információk fő forrásaként, nevezetesen a következőkre vonatkozó adatok:
- kezelés;
- felmérések;
- rehabilitációs tevékenységek;
- újravizsgálat;
- különféle tanúsítványok kiállítása;
- és több.
Az egészségügyi magánszervezetek csak akkor kötelesek nyomtatványokat kitölteni, beleértve a fenti rendelettel jóváhagyott egységes járóbeteg utalványt is, ha az állami társadalombiztosítás részét képező MHI rendszerben dolgoznak.
Orvosi Statisztikai Osztály
A poliklinika egészségügyi intézmény ezen osztálya a számviteli elsődleges bizonylatok feldolgozásával, begyűjtésével foglalkozik, amely alapján elkészíti a szükséges jelentéseket. Az egyik fő a járóbeteg-kártya. Feldolgozása, válogatása és ellenőrzése napi rendszerességgel történik számítógépes programokkal vagy manuálisan. A poliklinika link munkájának eredményeiről havonta, negyedévente és év végén jelentéseket készítenek. Olyan információkat tükröznek, amelyek forrása a 025-2 / y „Ambuláns statisztikai szelvény” nyomtatvány. Célja a végső diagnózisok rögzítése.
Az alábbi adatok szerepelnek ezen az űrlapon az egyénre vonatkozóan:
- Teljes név;
- cím;
- gender;
- ahol a beteget megfigyelik (üzlet, gyermekgyógyászati vagy terápiás);
- ahol dolgozik;
- hol lakik;
- kor;
- frissítve illeszkedikdiagnózis, valamint jelölés, ha életében először állapították meg;
- jelöli, hogy milyen kezelésnél (profilaktikus vizsgálat, kezelés kijelölése stb.) észlelték a betegséget;
- sérülés vagy mérgezés esetén indokolni kell, hogy munkahelyi munkához kapcsolódnak-e vagy máshol (háztartás, sport, iskola, közúti közlekedés, egyéb) kaptak-e;
- kitöltés dátuma;
- az információt megadó személy aláírása.
025-1/u nyomtatvány „Járóbeteg-kupon”
Ez a nyomtatvány nyilvántartás, járóbeteg-rendelést végző egészségügyi intézmények adják ki. Számítógépes technológiával vagy manuálisan töltse ki az egészségügyi dolgozókkal minden egyes, a klinikára jelentkező személy esetében. Magának a kuponnak a kitöltési eljárását és formáját az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium rendelete hagyja jóvá. A szelvénybe történő adatbevitelhez szükséges információkat a kórlapból, a gyermek fejlődési történetéből, a szült vagy a terhes nő igazolványából, valamint egyéb egészségügyi dokumentumokból kell levonni. Információkat írnak be a kuponba, vagy kiválasztanak egy vagy több lehetőséget az ezen az űrlapon már elérhető lehetőségek közül. A dokumentum elkészítésekor rövidítések nem megengedettek, minden szót teljesen ki kell írni. A gyógyszerek neve latinul írható.
Emellett a következő információkat is fel kell jegyezni:
- útlevél adatai;
- minden látogatáskor a kupon felbontásának dátuma;
- az elérhető ellátásokról, beleértve a fogyatékossági információkat is;
- biztosítási kötvényszám;
- egyén foglalkoztatása;
- cél, egészségügyi intézmény látogatásának időpontja;
- diagnosztikai kód az ICD-10 szerint, magát a diagnózist írják elő;
- a beteget fogadó és ambuláns segítséget nyújtó orvos adatai.
A kupon megbízhatóságáért és pontosságáért az orvos felelős. A kupon kitöltésének helyességét statisztikával foglalkozó egészségügyi dolgozó ellenőrzi. Ha hibákat talál, az űrlapot át kell adni az orvosnak felülvizsgálatra. A kupont egy évig őrzik az egészségügyi intézményben.
Ambuláns kuponsablon
A 025-1/y nyomtatvány kitöltésekor pontról pontra a következő adatok kerülnek megadásra:
- Egészségügyi intézményben végzett kezelés napja, hónapja, éve. Ezt az információt minden alkalommal megadja, amikor a beteg felkeresi a klinikát.
- Ha a magánszemély szociális csomagra (állami szociális segélyre szociális szolgáltatási csomag formájában) jogosult, akkor a digitális megjelölésű segélykód jelenik meg.
- A nyújtott ellátás befejezésének dátuma.
- Széria, kötvényszám és annak a klinikának a neve, ahol a beteg biztosított.
- SNILS.
- Útlevél adatai.
- Munkahely, szolgáltatás vagy egyéb.
- Ha a beteg gyermek, akkor jegyezze fel a tanulót vagy óvodást, és azt is, hogy óvodába jár-e.
- Rokkantsági csoport beállításakor.
- Milyen segítségnyújtás (elsődleges szakorvosi ellátás, egészségügyi ellátás stb.), ki nyújtotta (háziorvos, körzeti orvos, mentős ill.mások).
- Volt-e orvosi sürgősségi ellátás a látogatás során?
- Mely orvosoknál, beleértve az alspecialistákat is, kereste fel az egyén?
- Milyen okból került a beteg az egészségügyi intézménybe?
- Diagnózis (előzetes, fő, végleges).
- Állami szociális segélyben, azaz szociális csomagban részesülő állampolgárok felírt gyógyszerek.
- A keresőképtelenség időtartamát feltüntető betegszabadság.
- Az orvos teljes neve, kódja és szakterülete.
Információk bevitele az elsődleges orvosi nyilvántartásba
A betegeket fogadó poliklinikák, valamint a szolgálati idő alatt bekövetkezett befejezett esetek figyelembevételével járóbeteg-jegyet töltenek ki. A befejezett esetek bizonyos mennyiségű kezelési, diagnosztikai és rehabilitációs tevékenységet jelentenek, amelyek eredményeként:
- a beteg speciális vagy általános egészségügyi intézménybe utalható;
- remisszió vagy felépülés;
- egyén halála.
2015 márciusáig ambuláns utalványt (025-12/év) használtak fel minden egyes beteglátogatás alkalmával minden egészségügyi intézményben. Jelenleg egy új formanyomtatvány került jóváhagyásra, amelyen a betegről, az egészségügyi és a mentőápolók által nyújtott szolgáltatásokról, a betegségekről vagy sérülésekről, a kedvezményes gyógyszerfelírásról, a rendelői nyilvántartásról vagy az átmeneti rokkantságról van információ. Ezenkívül feljegyzés készül arról, hogy melyik betegségben regisztráltákegyén: akut, krónikus vagy először észlelt. Minden diagnózist szigorúan a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának tizedik felülvizsgálata szerint rögzítenek.
A 834n számú végzéssel jóváhagyott járóbeteg-szelvény nyomtatvány feldolgozása lehetővé teszi mind a gyermek-, mind a felnőtt lakosság nyilvántartásának kialakítását, nyilvántartását, melyet a rendelőben látnak el. Az elsődleges statisztikai orvosi dokumentumok automatizált feldolgozásának köszönhetően az előző munkaévről jelentés készül, amely információkat tartalmaz a betegeknél regisztrált és a poliklinikai intézmény szolgáltatási területén élő betegségekről. Ezenkívül kiszámítják a lakosság előfordulási arányait.
A végső diagnózis fogalma
A kezdeti vizittel kapcsolatos korrigált diagnózist az orvos rögzíti az egyén kórlapján, valamint a végleges diagnózist rögzítő lapon. Az első alkalommal regisztrált krónikus betegségek vagy azok, amelyek az egyénben évente többször előfordulnak, például a SARS, sajátos megjelöléssel rendelkeznek. Ha az orvos az első vizit alkalmával nem tud diagnózist felállítani, akkor csak a vizit időpontja kerül feltüntetésre a végső diagnózis feljegyzési lapján. Továbbá, vele szemben, további típusú vizsgálatok után finomított diagnózist írnak be. Ha több betegséget észlelnek, azt is rögzítik ezen a lapon. A végleges diagnózis feljegyzési lapján található információk bekerülnek a járóbeteg statisztikai szelvényébe a végleges diagnózisok nyilvántartására. NÁL NÉLA kitöltött szelvényeket minden hónap végén átadják a statisztikusoknak a kezelt betegekről szóló jelentések és nyilvántartások elkészítésére. A helyesen kitöltött szelvényből minden járóbeteg típusú intézményben végzett szolgáltatási esetre a következő információk kerülnek kinyerésre:
- A cél, amelyre az egyén jelentkezett: tanácsadó, megelőző vizsgálat, orvosi megfigyelés, kezelés és diagnosztika, orvosi és szociális stb.
- Periodikus – elsődleges, ismétlődő.
- Mekkora ellátást nyújtottak közvetlenül az egészségügyi intézményben és otthon.
A befejezett ügy az, amikor a fellebbezés célját elértük. A járóbeteg statisztikai szelvényébe az információkat közvetlenül a kezelőorvos írja be. Az irodájában tárolják egészen addig a pillanatig, amíg egy adott szolgáltatás be nem fejeződik. Az ilyen rend fegyelmezi az orvost, és arra ösztönzi, hogy aktív segítséget nyújtson a betegnek. Az osztályvezetők a kupon kitöltését elemzik és ellenőrzik a betegkezelés minőségét. Különös érdeklődésre tartanak számot az ötnél több látogatást jelentő betegséggel összefüggő esetek, vagy az egy hónapon túl tartó esetek, valamint azok, amelyek nem fejeződtek be.
Statisztikai űrlapokat kell fenntartani
Az egészségvédelemmel és az egészségügyi intézményben az egészségügyi ellátás megszervezésével kapcsolatos tevékenységek tervezésénél kiemelt jelentőséggel bír a betegpopulációk és az általános morbiditás vizsgálata, elemzése. Ezért a számviteli űrlapokon szükségesminden olyan kóros folyamatról információ kerül bevitelre, amelyet az egyén poliklinikájának felkeresése során azonosítanak, függetlenül azok céljától: különféle vizsgálatok, gyógyászati célú stb. A járóbeteg-poliklinika linken egységes eljárást fogadtak el a betegek panaszainak nyilvántartására.. A lényege a következő.
A megállapított diagnózis a következőbe kerül:
- ambuláns kártya;
- a végleges diagnózisok listája;
- ambuláns utalvány nyomtatvány, azaz statisztikai utalvány.
A frissített diagnózisok listáiban elérhető nyilvántartások lehetőséget adnak arra, hogy az orvos megismerje a korábban átvitt betegségeket, megtervezze a megelőző intézkedéseket, beleértve a klinikai vizsgálatot is. A statisztikai szelvény az elsődleges számviteli bizonylat. Segítségével a poliklinika szolgáltatási területén lévő egyének általános morbiditását (szintjét, jellegét) tanulmányozzák. A járóbeteg-szelvények vagy statisztikai szelvények kitöltésének alapvető szabályai a következők:
- Az első látogatáskor és minden kétséget kizáróan felállított diagnózis bekerül a jegybe.
- A feltételezett diagnózist nem kell a szelvényben regisztrálni.
- Ha a diagnózis megváltozott, akkor az adatokat javítani kell a statisztikai kártyán.
- Ha egy személynek több diagnózisa is van, akkor azok is szerepelnek a kuponban. Ráadásul minden patológiának megvan a maga jegye.
- Azok a betegségek, amelyek mások szövődményei, nem regisztrációkötelesek. Csak az alapbetegséget írják be. Például tüdőgyulladás keletkezett az influenza hátterében. Csak az influenza szerepel a jegyben.
- MellettAz első diagnosztizáláskor az orvos a következő jelölést helyezi el: (+) jel, és ha a patológiát már korábban azonosították, akkor (-) jelet tesz a kuponba.
- A krónikus patológiák egyszer szerepelnek a statisztikai kártyán.
- Akut – minden észlelésnél.
- Ha a diagnózist más egészségügyi szervezetben tisztázták, akkor azt abban az intézményben tartják nyilván, ahol az egyént folyamatosan megfigyelik.
A páciens útlevéladatait a recepciós beírja a szelvénybe, majd átadja az orvosnak. Fontos megjegyezni, hogy a kórházak nem vesznek részt a statisztikai szelvények kitöltésében. Ez a felelősség a poliklinikai linkre hárul, ahol jelenleg a 025-1 / y „A járóbeteg-beteg kuponja” nyomtatvány érvényes.
Általános előfordulás
E koncepció mögött az összes olyan első alkalommal regisztrált megbetegedési eset prevalenciája és gyakorisága húzódik meg, amelyek miatt ebben az évben egy poliklinika egészségügyi intézményéhez fordultak magánszemélyek. Az általános előfordulással kapcsolatos információk összegyűjtése és elemzése érdekében az információkat a következő forrásokból nyerjük:
- a beteg kórlapjáról;
- végső diagnózisok száma;
- ambuláns kupon.
A fenti dokumentációt minden poliklinikán kitöltik, beleértve a vidéki és városi járóbeteg szakrendeléseket is. Meg kell jegyezni, hogy a kuponokat nem őrzik speciális egészségügyi szervezetek, például tuberkulózisellenes, onkológiai vagy neuropszichiátriai szervezetek. NÁL NÉLbőr- és nemibetegségekkel foglalkozó rendelőkben csak dermis betegségben szenvedőknek töltenek ki szelvényt. A CHI rendszerben működő egészségügyi szervezetek a járóbeteg utalvány nyomtatványt használják, amelynek formáját az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 834n számú rendelete hagyja jóvá.
Információkat tartalmaz:
- a betegről;
- az egészségügyi dolgozók (orvos és mentőszolgálat) által nyújtott szolgáltatásokról;
- traumatikus állapotokról és betegségekről;
- ellátó megfigyelés (regisztráció);
- az átmeneti rokkantságról;
- az ingyenes recept beszerzéséről.
Egy betegség esetére több kupon is kiadható. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a diagnózisok a nemzetközi osztályozással szigorúan összhangban kerülnek be a dokumentációba.
Ezen kívül a következő információkat rögzíti:
- a patológia lefolyása és természete (első alkalommal regisztrált, akut, krónikus, exacerbáció);
- információ a betegség kimutatásának módjáról - otthon vagy a recepción, megelőző vizsgálat során.
Vegyük figyelembe a járóbeteg-kupon kitöltésének szabályait, amikor a diagnózissal kapcsolatos információkat írunk be az oszlopokba:
- A fő diagnózis az, amelyik adott fellebbezést, ő az, akit erre a fellebbezésre neveztek be.
- Az összes betegség közül, amelyek ezt a fellebbezést okozták, a legsúlyosabbat tartják nyilván, a többi pedig belefér a társbetegségek rovatba.
Például egy egyén akut patológiával kér terápiát, amely viszont krónikus patológiát kísér. Ebben az esetben a fő az első, a második pedig a kísérő. Ha a fő diagnózis megváltozott, akkor az eredetileg kiállított járóbeteg-szelvény helyett újat kell kitölteni. Ezen túlmenően az első alkalommal regisztrált betegség minden egyes esetét rögzítik a tisztázott diagnózisokat tartalmazó nyilvántartásban. Az utalványokat a rendelés végén az egészségügyi intézmény belső munkaszervezésétől függően orvos vagy statisztikus tölti ki.
Kitöltés és automatizált feldolgozás
A járóbeteg-jegyben szereplő adatokat minden olyan egészségügyi szervezet beírja, amely tevékenysége során az elvégzett szolgáltatási ügy elszámolási rendszerét használja, ami meghatározott mennyiségű diagnosztikai és rehabilitációs manipuláció elvégzését jelenti, melynek eredménye eltérő és a következők képviselik: remisszió, teljes felépülés, kórházba utalás kezelésre, ideértve a speciális, nappali vagy éjjel-nappali tartózkodást is. A haláleset is a befejezett eset alá tartozik.
A járóbeteg-jegy gépi, azaz automatizált feldolgozása lehetővé teszi:
- A lakosság egészségügyi ellátását ellátó intézményhez kapcsolódó könyvelés és nyilvántartás létrehozása.
- A CHI szabályzat karbantartása és elszámolása.
- Különféle adatbázisok elemzése nozológiai formák szerint.
- Statisztikai információk képzése és gyűjtése a nyújtott egészségügyi szolgáltatásokról,felírt gyógyszerek, befejezett eset stb.
- A rendelőben nyújtott egészségügyi ellátás fizetési rendszere.
A 025-12/y járóbeteg-szelvényt felváltó új nyomtatvány feldolgozása automatizált rendszerrel, speciális statisztikai szoftvermodulok segítségével történik.
Statisztikák a rendelőintézetekben
A járóbeteg-szakrendeléseken minden olyan probléma és állapot, amely az egészséggel kapcsolatos, és amelyet az egyén orvoshoz fordulásakor azonosított, kötelező kódolás és regisztráció alá esik. Ezek elszámolása speciális, elsődlegesnek nevezett orvosi bizonylatokban történik, az azokban lévő betegségekről vagy egyéb, az egészséggel összefüggő állapotokról szóló információk egy poliklinikai intézmény orvosstatisztikai hivatalába, osztályába kerülnek. A járóbeteg-ellátást nyújtó intézményekben a morbiditás kódolására és nyilvántartására vonatkozó szabályokat a tizedik felülvizsgálatú betegségek nemzetközi osztályozása, valamint az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának utasításai és dokumentumai szabályozzák. Az elsődleges orvosi dokumentáció fő számviteli bizonylatai közé tartozik az ambuláns kupon forma. Ennek és más jelentési formanyomtatványoknak megfelelően statisztikai adatszolgáltatási mutatókat dolgoznak ki, amelyek a járóbeteg-szakrendelő tevékenységének elemzésére szolgálnak.
A következő csoportokba oszthatók:
- személyzet;
- járóbeteg-ellátás mennyisége;
- az egészségügyi személyzet terhe;
- megelőző munka.
A járóbeteg-jegy mintája, valamint egyéb orvosi dokumentáció beszerezhető az alany egészségügyi hatóságaitól.
Milyen információra van szüksége a járóbeteg-jegyből egy egészségügyi szervezet könyvelőjének
A járóbeteg-szelvény helyességének ellenőrzésében az egészségügyi intézmény számviteli szolgálata is részt vesz.
A következő sorok különösen érdekesek lesznek egy könyvelő számára:
- Második és harmadik, amelyek az egyént látó orvosra vonatkozó információkat tartalmaznak.
- A negyedik, amely a nyújtott szolgáltatás fizetési módját tükrözi. Ráadásul egy kuponon csak egy fizetési forrást kell megjelölni. ha több van, akkor több kupon is kitöltésre kerül.
- Ötödször, információt nyújt arról, hogy hol nyújtották az orvosi szolgáltatást.
- Hatodszor – a cél, amiért az egyén a klinikára ment.
- Hetedik - a kezelés eredménye, amelyet az utolsó látogatás után kell megadni. Ha ez a sor nincs kitöltve, akkor ez azt jelenti, hogy a szolgáltatást nem nyújtották, ezért a szolgáltatás közvetlen kiadásaiból származó adóköteles bevétel csökkentése lehetetlen.
- Kilenc - az ebben a sorban szereplő adatokra a könyvelőnek a szolgáltatás fizetéséről szóló igazolás kiállításakor van szüksége.
- Tizenkettedik - számviteli szakemberre van szükség, ha nem minden sérülés kezelését téríti meg a biztosító.
A megbízás kiadása előttAz Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma No. 834n, az egészségügyi intézmények adatokat vittek be egy járóbeteg szelvényébe (025-12 / év). Jelenleg érvényes formanyomtatvány a 025-1/é. Ezért kívánatos, hogy a számviteli szolgálat tisztában legyen azzal kapcsolatban, hogy milyen információkat kell beírni a kuponba, és hogyan kell ezeket az információkat helyesen használni.
Mi történik, ha nem tölti ki az elsődleges orvosi dokumentumokat, különösen a járóbeteg-kupont?
A betegektől kapott pénz fogadásakor az egészségügyi intézménynek bizonyítania kell, hogy ez a nyújtott egészségügyi szolgáltatások bevétele. Csak ebben az esetben csökken a bevétel a szolgáltatások nyújtásával kapcsolatos költségek összegével. Biztosításának ténye a magánszemély és a klinika között létrejött szerződéssel igazolható; vagy ha a szolgáltatást kötelező egészségbiztosítás keretében nyújtják, akkor biztosító szervezettel kötött megállapodás alapján. Az ügyvédek következtetései szerint a szerződés szolgáltatásnyújtási szándék nyilatkozata, amelynek teljesítésének tényleges tényét külön dokumentumokkal kell megerősíteni.
Az egyetlen dokumentum, amely megerősíti az egészségügyi szolgáltatások tényleges nyújtását, egy járóbeteg-jegy. Biztosító szervezettel kötött megállapodás esetén ez a szolgáltatás átvételének aktusa. Így kupon hiányában az adóhatóság a magánszemélytől kapott pénzt térítésmentesnek tekinti, és nem számítja be a jövedelemadó-számítási kiadások közé, azaz nem veszi figyelembe az egészségügyi szolgáltatás költségeit.
