Az egészségügyi intézmények közé tartoznak az állami kórházak és klinikák, iskolai és óvodai irodák, magánklinikák, szülészeti kórházak és rendelők. Minden intézmény köteles nyilvántartást vezetni a vizsgálatokról, a kezelési intézkedésekről, a megtett egészségügyi és higiéniai és megelőző intézkedésekről. Ezenkívül az orvosi dokumentáció tartalmazza a számviteli és jelentési űrlapokat. Az egységes dokumentumokat az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma rögzíti. Ha egy adott egészségügyi intézménynek saját orvosi dokumentációra van szüksége, akkor azt a főorvos hagyja jóvá.
Az egyesített űrlapok egy adott dokumentum típusát, formátumát és tárolási feltételeit jelzik. A bejelentőlapokat helyesen, megbízhatóan, időben, maximális teljességgel kell kitölteni. Az elsődleges dokumentáció papír alapú szabványosított kialakítása megkönnyíti annak további elektronikus formában történő feldolgozását, elszámolását és elemzését. Ez pedig a tevékenységek tervezésénél, a személyzet munkájának elemzésénél, a volumen felmérésénél fontosaz egészségügyi intézmények munkáját, tevékenységük eredményességét, a szabályozó hatóságok statisztikai adatszolgáltatását.
A dokumentáció tárolása az orvosi titoktartásról szóló törvénynek megfelelően történik. A benne fogl alt információkat nem adjuk ki harmadik félnek, mint ahogy az ilyen dokumentumokat sem szabad átadni senkinek. Természetesen bizonyos esetekben kivételek lehetségesek:
- Kérésre a szükséges nyomtatványok másolatait, de az eredeti példányokat nem, a beteg rendelkezésére bocsátjuk.
- Egy személy beleegyezésével a dokumentumaiból származó adatok publikációk, kutatás, oktatás céljára továbbíthatók.
- Ha az állampolgár egészségi állapota miatt nem tud döntést hozni, beleegyezése nélkül csak gyógykezelése céljából adhat tájékoztatást.
- Információ továbbítása harmadik feleknek olyan esetekben is lehetséges, amikor fennáll a fertőző betegségek vagy mérgezés tömeges terjedésének veszélye.
- Nincs szükség kiskorú beteg beleegyezésére ahhoz, hogy információkat adjon ki szüleinek vagy gyámjainak további kezelés céljából.
- A jogi eljárások során az orvosi feljegyzések az illetékes hatóságok kérésére kiadhatók.
Feltételesen minden orvosi dokumentáció több típusra osztható:
- A beteg állapotát, diagnózisát, orvosi rendeléseit leíró dokumentumok az egyik egészségügyi intézményben való megfigyelési ideje alatt. Példák: „Ambuláns vagy fekvőbeteg táblázatok”, „Szüléstörténet”,„Egyéni terhességi kártya.”
- A különböző egészségügyi intézmények közötti kommunikációt biztosító dokumentumok Általános szabály, hogy információkat tartalmaznak a beteg aktuális állapotáról és bizonyos intézkedések megtételének szükségességéről (például "Kivonat az egészségügyi dokumentációból").
- Az egészségügyi személyzet munkáját közvetlenül tükröző dokumentumok ("Eljárási Nyilvántartás", "Gyógyszernyilvántartás").
Lehetőség van az összes dokumentum elkülönítésére is az azokat használó intézményektől és szakemberektől függően. Ide tartozik például a logopédus, nőgyógyász, igazságügyi orvosszakértői vizsgálóintézetek, mentőállomások és egyebek dokumentációja.
