A Strübing-kór – Marchiafava vagy Marchiafava-kór – Micheli – ritka, életveszélyes hematológiai betegség, amelyet vénás és artériás trombózis, intravaszkuláris hemolízis, valamint a belső szervek szisztémás elváltozásai jellemeznek. A betegség klinikai tünetei meglehetősen változatosak. A legjellemzőbb tünetek közé tartozik a paroxizmális ágyéki, hasi fájdalom, általános gyengeség, sötét vizelet. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria meghatározásának fő diagnosztikai módszere az áramlási citometria (a GPI-vel rokon fehérjék alacsony expressziója a vérsejteken). A monoklonális antitesteket fő patogenetikai terápiaként használják. Folsavakat, vas-kiegészítőket és vérátömlesztést is alkalmaznak.
A betegség általános jellemzői
Paroxizmális éjszakaA hemoglobinuria a vér súlyos krónikus patológiája, amely az edényeken belüli hemolízisen alapul. A betegséget magas halálozási arány jellemzi. Ezzel a betegséggel az eritrociták, a vérlemezkék és a neutrofilek szerkezete megváltozik. A Marchiafava-Micheli-betegséget először 1928-ban írta le részletesen egy olasz patológus, E. Marchiafava, valamint tanítványa, Micheli. A patológia prevalenciája a világon (100 000 főre vetítve) 15,9 eset. A kóros folyamat megnyilvánulásának átlagos életkora a legtöbb esetben 30 év. A nők valamivel nagyobb valószínűséggel szenvednek ebben a betegségben. A patológiát gyakran aplasztikus anémiával és myelodysplasiás szindrómával kombinálják.
Előfordulás okai
A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (az ICD-10 patológia D59.5 kódja szerint) kiváltó oka a csontvelőben található őssejtek szomatikus mutációi, amelyek hemolízishez, a komplementrendszer, az artériás és a vénás rendszer szabályozásának zavarához vezetnek. trombózis, csontvelő-elégtelenség. A mutáció általában az A osztályú foszfatidil-inozitolglikán (PIG-A) X-kapcsolt génjében található. Ez a betegség eredete ellenére nem öröklődik, hanem az élet során szerzett.
Abnormális sejtklón jelenlétében a perifériás vérben számos fiziológiai tényező aktiválhatja a komplementrendszert, ami a Marchiafava-Micheli-betegség súlyosbodását vagy kezdeti klinikai megnyilvánulását idézheti elő. Az ilyen tényezők működőképesekbeavatkozások, különféle fertőző betegségek, sőt intenzív fizikai aktivitás és stresszhelyzetek is. A nőknél a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria súlyosbodásának fő oka a terhesség. Most nézzük meg a patológia patogenezisét.
A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kórokozója
A komplementrendszer az emberi immunrendszer legfontosabb szerkezete. Aktiválása során a szervezetben speciális fehérjék (komplement komponensek) képződnek, amelyek elpusztítják az idegen mikroorganizmusokat (vírusok, baktériumok, gombák). Annak megakadályozására, hogy az ilyen fehérjék megtámadják saját vérsejteket, speciális védőelemek képződnek a membránjukon - komplement inhibitorok. A paroxizmális hemoglobinuria kialakulásával egy mutáció következtében a glikozil-foszfatidil-inozitol horgony hiánya alakul ki, ami hozzájárul a vérsejtek szerkezetének megváltozásához: a fehérjék expressziójának csökkenéséhez a sejtfelszínen. A komplementrendszer egyes elemeinek túlzott aktiválódása figyelhető meg. A C5b membrán támadó komplexet képez, amely az erekben lévő vörösvértestek hemolízisét okozza. Ebben az esetben nagy mennyiségű hemoglobin kerül az érrendszeri keringésbe, majd behatol a vizeletbe, ami sötét, sőt esetenként fekete színt ad.
Ezenkívül a neutrofilek (granulocita leukociták) elpusztulnak. A C5a serkenti a vérlemezkék aktivációját és aggregációját, ami artériás és vénás trombózist eredményez az egész szervezetben. Nál nélpatoanatómiai vizsgálat gyakran feltárja a vesék hemosiderózisát, a vese tubulusainak dystrophiáját és nekrózisát, sósavas hematin lerakódásokat. Az aplasia jelei megjelennek a csontvelői struktúrákban - a vérképző hajtások számának csökkenése.
Osztályozás
A Marchiafava-Micheli-betegség besorolásának fő kritériumai a kóros klónok kimutatása a vérben, a hemolízis hiánya vagy jelenléte, valamint a csontvelő-elégtelenséggel járó egyidejű kóros folyamatok - myelodysplasiás szindróma, aplasztikus vérszegénység, mielofibrózis. Az orvostudományban ennek a betegségnek három típusa van:
- Klasszikus forma. Vannak laboratóriumi és klinikai jelei a hemolízisnek csontvelő-elégtelenség nélkül.
- Szubklinikai forma. Olyan betegeknél diagnosztizálták, akiknek vére PNH fenotípusú sejteket tartalmaz, de nincs hemolízis jele.
- Marchiafava-Micheli szindróma vérpatológiákkal. Ilyen diagnózist olyan esetekben állítanak fel, amikor az embereknél hemolízis tünetei vannak, és a vérben PNH fenotípusú sejtklónt mutatnak ki.
Tünetek
A legtöbb esetben a patológia fokozatosan alakul ki. A Marchiafava-Micheli-kór fő tünetei közvetlenül kapcsolódnak a hemolízishez. Először is, a betegnek kifejezett általános gyengesége, szédülése, rossz közérzete van. A bőr, a sclera és a szájnyálkahártya néha sárga színt kap. Sok beteg légzési és nyelési nehézségeket tapasztal. Körülbelül negyedea betegek észreveszik, hogy a vizelet túlságosan sötét vagy akár feketévé válik (leggyakrabban reggel vagy este). A férfiaknak merevedési zavarai lehetnek.
Trombózis
A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria fájdalmának oka a trombózis. A trombusok bárhol kialakulhatnak, de leggyakoribb lokalizációjuk az ágyéki régió és a hasüreg. A mesenterialis erek trombózisa esetén hasi fájdalom támadások figyelhetők meg, a veseerek elzáródása - fájdalom a hát alsó részén. A máj vénáinak trombózisa (Budd-Chiari szindróma) fájdalmat okoz a jobb hypochondriumban, sárgaság kialakulását, a has méretének növekedését a hepatomegalia és a peritoneumban felhalmozódó folyadék miatt. A csontvelő-elégtelenség kialakulásával vérzéses szindróma lép fel - fogínyvérzés, orrvérzés, petechiális kiütések.
A Marchiafava-Micheli-kór diagnózisa
Az ilyen patológiában szenvedő betegeket hematológusok figyelik. A vizsgálat során értékelik a bőr és a nyálkahártya színét. A has tapintása is megtörténik, a tünetek (megfázás, hipotermia, stressz) megjelenését megelőző körülmények megállapítása
A diagnosztikai vizsgálati program a következőket tartalmazza:
- Biokémiai vérvizsgálat, amely hemolízis jeleit mutatja - megnövekedett laktát-dehidrogenáz és indirekt bilirubin szint, alacsony haptoglobin, ferritin ésszérum vas. Gyakran előfordul, hogy a karbamid, a máj transzaminázok és a kreatinin referenciaértékeit túllépik.
- Általános vér- és vizeletvizsgálatok, amelyek a vörösvértestek és a hemoglobin szintjének csökkenését, a retikulociták koncentrációjának növekedését mutatják. Egyes esetekben a granulocita leukociták és vérlemezkék számának csökkenése figyelhető meg. A vizeletvizsgálat magas hemosiderin-, vas- és szabad hemoglobinszintet mutat.
- Az ellenőrző teszt, amely a legpontosabb módszer a kóros folyamat jelenlétének megerősítésére, az áramlási citometria. A monoklonális antitestek segítségével kimutatható a védőfehérjék expressziójának csökkenése vagy hiánya az eritrociták, granulociták és monociták membránján.
- Artériás vagy vénás trombózis gyanúja esetén használt műszeres vizsgálatok. Ezek a vizsgálatok magukban foglalják az echokardiográfiát, az elektrokardiográfiát, az agy, a hasüreg és a mellkas CT-jét, néha kontrasztanyaggal.
Kezelés
A Marchiafava-Micheli betegségben szenvedő betegek a hematológiai osztályon, súlyos vérszegénységben pedig az intenzív osztályon és az intenzív osztályon kerülnek kórházba. A végzetes kimenetel elkerülése érdekében az orvosoknak a lehető legkorábban el kell kezdeni a célzott (specifikus) kezelést. A hemolízis jelei nélküli patológia szubklinikai formájával rendelkező betegek nem igényelnek terápiát - ebben az esetben hematológus megfigyelése és a laboratóriumi vizsgálatok rendszeres ellenőrzése szükséges.mutatók. Szigorúan be kell tartani a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria klinikai irányelveit.
Konzervatív terápia
Még nem léteznek olyan hatékony konzervatív módszerek, amelyek teljesen megszüntetik a betegség megnyilvánulásait. Terápiás intézkedéseket tesznek a beteg normális állapotának fenntartására, a hemolízis intenzitásának csökkentésére, a szövődmények valószínűségére (veseelégtelenség, trombózis). A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) konzervatív terápiája a következő területeket foglalja magában:
- Célzott kezelés. A fő gyógyszer, amely rendkívül hatékony és befolyásolja a betegség patogenezisének fő láncszemét, az ekulizumab. Ez egy monoklonális antitest, amely képes kötődni a C5 komplement komponenshez, és blokkolja annak C5a és C5b felosztását. Ennek eredményeként a gyulladást elősegítő citokinek és a membrán támadó komplexum képződése elnyomódik, amelyek hemolízist, vérlemezke-aggregációt és a neutrofilek pusztulását okozzák.
- Tüneti kezelés. A vörösvértestek rezisztenciájának fokozására folsavat és B12 vitamint írnak fel, vashiány esetén - C-vitamint tartalmazó vastartalmú gyógyszerek orális formáit. A trombózis kezelésére és megelőzésére véralvadásgátlókat írnak fel.
- A Marchiafava-Micheli-betegség immunszuppresszív kezelése. A hematopoiesis folyamatainak helyreállítása és stabilizálása érdekében citosztatikumokat (ciklosporin, ciklofoszfamid) használnak. Néhány betegnél az antitimocita globulin hatásos.
- Más módonhemolízis megszüntetése. A hemolízis megállítására glükokortikoszteroidokat és androgéneket is alkalmaznak, de ezeknek a gyógyszereknek a hatékonysága nagyon alacsony. A teljes vérátömlesztés lehet az elsődleges kezelés.
Sebészeti kezelés
A Marchiafava-Micheli-betegség gyógyulásának egyetlen módja az őssejtek allotranszplantációja, amelyet a HLA tipizálás eredményei alapján hajtanak végre a megfelelő donor kiválasztása érdekében. Az ilyen műveleteket nagyon ritkán veszik igénybe, mivel nagyszámú, az élettel összeegyeztethetetlen szövődmény előfordulásával járnak (véna-elzáródásos májbetegség, graft-versus-host betegség). A műtét azoknak javasolt, akik ellenállnak a hagyományos terápiáknak.
Szövődmények
A betegséget számos veszélyes szövődmény jellemzi. A leggyakoribbak a trombózisok, amelyek mintegy 60%-a stroke, szívinfarktus, tüdőembólia következtében halálhoz vezet. A hemoglobinnak a vese tubulusaira gyakorolt toxikus hatása miatt a betegek mintegy 65%-a krónikus vesebetegségben szenved, ami az esetek 8-18%-ában halált okoz. A betegek körülbelül 50%-ánál a tüdőben kialakuló kisér-trombózis pulmonális hipertóniát vált ki. A csontvelő-elégtelenség következtében ritkábban halnak meg emberek fertőzések és súlyos vérzések következtében.
