A végtagamputáció az egyik legrégebbi műtét az orvostudomány történetében. Az első leírások a Kr.e. 4. századból származnak. e. A súlyos vérzés megállításának képtelensége, valamint az erek lekötésével kapcsolatos ismeretek hiánya azonban általában halálhoz vezetett. Az orvosoknak azt tanácsolták, hogy csonkolják le a végtagot az érintett szöveteken belül, ez kizárta a halálos vérzést, de nem állította meg a gangréna terjedését.
Az i.sz. első században Celsus Aulus Cornelius az akkoriban forradalmian új megközelítést javasolt az ilyen műveletek végrehajtására, amely ajánlásokat tartalmazott:
- az életképes szövetek szintjének megfelelően csonkoljuk;
- a csonk ereinek izolált lekötése a vérzés megelőzése érdekében;
- egy tartalék szövetdarab kivágása a csonk lefedésére kóros feszültség nélkül.
Fontos a módszerek fejlesztésébena végtag amputációját a vér nélküli műtét módszerének bevezetése játszotta, amikor Esmarch megalkotta a ma is használatos gumiszorítót.
A modern világban a diabetes mellitus és a kardiovaszkuláris patológiák az amputáció vezető indikációi.
Az amputáció egy végtag, vagy inkább disztális részének csont mentén történő csonkolása, de szörnyű hiba lenne az érintett szegmens egyszerű eltávolításának tekinteni. Ez a kifejezés olyan plasztikai és rekonstrukciós műtéteket jelent, amelyek célja a beteg további gyors és hatékony rehabilitációja.
Vannak bizonyos javallatok az ilyen típusú műtétekre. Fontolja meg ezeket az értékeket részletesebben.
A végtag amputációjának javallatai
- Gangréna.
- Súlyos fertőzési góc jelenléte, amely veszélyezteti a beteg életét (anaerob fertőzés).
- Irreverzibilis ischaemia izomkontraktúrával.
- Elhúzódó kompressziós szindróma.
- A végtag traumás zúzódásos sérülése a főerek és idegek károsodásával, úgynevezett traumás amputációt hajtanak végre.
- A gangrénához vezető érrendszeri betegségek eltüntetése.
- Több mint három órája alkalmazott érszorító.
- Gyakori refrakter neurotróf fekélyek.
- Osteomyelitis a belső szervek károsodásának veszélyével.
- A csontszövet széles körben elterjedt tuberkulózisa idős korban.
- Rosszindulatú csontdaganatok az izolált eltávolítás lehetősége nélkülkandalló.
Reszekciós szint meghatározása
A végtagamputáció mértékének megválasztása a műtött terület keringési zavarainak mértékétől, gangréna, trofikus rendellenességek jelenlététől, a szomszédos szövetek állapotától, valamint a fertőzéses folyamat és a fájdalom szindróma súlyosságától függ.
Gyermekeknél az exartikulációt (az érintett rész kiélezését az ízület szintjén) próbálják alkalmazni, ami nem zavarja a csont további növekedését.
A sebészeti beavatkozás sürgőssége szerint a végtagamputációkat megkülönböztetik:
- az első sebészeti segélynyújtás során végzett sürgősségi amputáció az életképtelen, sérült szövetek eltávolítása érdekében;
- sürgős műtét a mérgezés fókuszának csonkolásával a konzervatív kezelési módszerek hatástalansága miatt;
- rosszindulatú csontelváltozások, osteomyelitis miatt tervezett amputáció.
- reamputáció a hibás csonk kijavításához.
Vannak körkörös, elliptikus és patchwork amputációk. Tekintsük ezeket a fajokat alább.
Körkörös amputációk
Az amputáció fő indikációi, nevezetesen a guillotine (egylépcsős, körkörös) amputáció, a gáz gangréna és a váz- és izomrendszerre akasztott végtagok reszekciója. Ezt a beavatkozást kizárólag sürgősségi létfontosságú indikációk esetén hajtják végre. Ennek a technikának jelentős hátránya a nem működő csonk létrehozása és az ezt követő kötelező reamputáció annak érdekében, hogy a végtagot a protézis további beépítéséhez igazítsák.
Ennek az amputációnak az előnyea nekrotikus elváltozások hiánya a lebenyben még csökkent vérellátás mellett is.
Guillotine amputáció során a csontot a lágyrészekkel azonos szinten vágják.
Hogyan történik a művelet? Az első szakaszban az amputáció a bőr, a bőr alatti zsír és a fascia bemetszését jelenti. Az eltolt bőr széle további vezetőként szolgál ezen a szélen. A második szakaszban az izmokat a csontig feldarabolják, és a csontszövetet tovább vágják. A csontvéget a bőr és a fascia fedi.
Ez a típus viszonylag kis izomtömegű végtagokhoz ajánlott.
A nagy izomtömegű területeken háromlépcsős amputáció javasolt (Pirogov szerint egyszerű és kúpos körkörös amputáció).
A műtét első két szakasza hasonló a kétlépcsős amputációhoz. Továbbá, miután az izmokat és a felületes szöveteket a proximális irányban eltoljuk, az izmokat a visszahúzott bőr széle mentén újra feldaraboljuk. Ennek köszönhetően a mély izomrétegek feldarabolódnak, ami hozzájárul a további kúp alakú csonk kialakulásához.
Patchwork módszerek megosztása:
egyszárnyú (egy szárny hossza megegyezik a csonk átmérőjével);
dupla szárny (két különböző méretű foszlány az amputált végtag átmérőjét alkotó hosszúságok összege alapján)
A csonk kialakításánál figyelembe kell venni, hogy a heg ne legyen a munkafelületen. A foltokat a teherbíró képesség figyelembevételével kell kialakítani.
Osteoplasztikus amputációk
Hogyanalsó végtagok amputációja? Megkülönböztető jellemzője a csonthártyával borított csonttöredék jelenléte a szárny részeként.
A lábszár csontplasztikai amputációjának Pirogov szerinti módszere a műtött láb végtámaszának rendkívül sikeres anatómiai rehabilitációja kapcsán kapott világszerte elismerést.
A módszer előnyei:
- A csonk kevésbé kifejezett fájdalma.
- A csonk végtámaszának jelenléte.
- Az izmok és inak proprioceptív érzékenységének megőrzése.
Művelet lépései
A lábszár Pirogov szerint történő eltávolításakor két bemetszést végeznek. Ehhez amputációs kést használnak. Először a lágy szövetek keresztirányú boncolását hajtják végre, szabaddá téve a bokaízületet, majd íves bemetszést végeznek, amely a láb háti felületén halad végig. Az oldalsó szalagok metszéspontja után a talusot feldarabolják, és az alsó lábszár csontjait lefűrészeljük. A keresztmetszet folttal van lezárva. Formálj csonkot.
Sharpe művelet
Van egy másik módszer is, amellyel az alsó végtagok amputációját végzik.
A lábfej eltávolításakor a lábközépcsontok első phalangusaitól néhány centiméterrel távolabb lágyrész-boncolást végeznek. A csonthártya előkészítése után a lábközépcsontokat lefűrészeljük, és a fűrészvágás végeit drótvágókkal elsimítjuk. A vágást talpi folt fedi.
Nézzük meg az amputáció fő okait.
Diabetikus mikroangiopátia
A sebész tevékenysége a lézió mértékétől függ. A gennyes elterjedtsége szerintA nekrotikus elváltozások öt szakaszra oszthatók:
- Felületes nekrózis inak érintettsége nélkül.
- Az ujj gangrénája, amely az első falanxot és az inakat érinti.
- Az ujjak széles körben elterjedt gangrénája, kombinálva a láb üszkösödésével.
- Gangrénás elváltozás az egész lábon.
- A lábszár érintettsége.
A purulens-nekrotikus ischaemiában szenvedő beteg felvételekor a fókusz sürgősségi kezelését végzik el, amely a tályogok felnyitásából, a flegmon kiürítéséből, az érintett csontrész minimális reszekciójából és az elh alt szövetek eltávolításából áll. Az életképtelen szövetek kimetszése után műtétek javasoltak a sérült végtag megfelelő véráramlásának helyreállítására.
Ischaemia esetén:
- a kandalló első fokú fertőtlenítését végezzük;
- a második fokozat az érintett ujj amputációját jelenti a folyamatban részt vevő inak kimetszésével;
- a harmadik fokon Sharp amputációt végeznek, speciális amputációs kést használnak;
- a negyedik fokú kezelés a lábszár szintjén végzett reszekcióból áll;
- az ötödik fokozatnál az amputációt a comb szintjén végezzük.
Ujjak és más testrészek fagyása
Megkülönböztetés:
általános fagyás (kóros elváltozások a szervekben és szövetekben, amelyek keringési zavarok és további agyi ischaemia következtében alakulnak ki az alacsony hőmérsékletnek való tartós kitettség következtében);
hideg (a bőr krónikus gyulladásos reakciójában nyilvánul meg cianotikus-bordó formájábanpikkelyes foltok súlyos viszketéssel
Négy fokozat van:
Az első fokozatot visszafordítható bőrelváltozások kísérik: hiperémia, duzzanat, viszketés, fájdalom és az érzékenység kifejezetlen csökkenése. Néhány nap elteltével az érintett területek lehámlanak.
A második fokozatra jellemző a könnyű tartalmú hólyagok megjelenése, az érzékenység kifejezett csökkenése, esetleg trofikus rendellenességek miatti fertőzés.
A harmadik fokozat a lágyrészek elhalása következtében kialakuló nekrotikus elváltozásokban nyilvánul meg, demarkációs vonal képződik (az elh alt szövetek elhatárolása az egészséges szövetektől granulátumcsíkkal), a végtag sérült területei mumifikálódott, mikrobiális flóra hozzáadásával nedves gangréna alakulhat ki.
A negyedik fokon a szöveti nekrózis átterjed a csontra, a bőrön lévő hólyagokban lévő folyadék zavaros feketévé válik, a bőr elkékül, a fájdalomérzékenység teljesen megszűnik, az érintett végtag elfeketedik és mumifikálódik.
Kezelés
- 1. fokozat. Betegmelegítés, UHF terápia, darsonval, fagyos végtag bóralkohollal bedörzsölve.
- 2. fokozat. A buborékok feldolgozása folyamatban van. Felnyitásuk után eltávolítják a sérült bőrt, alkoholos kötést helyeznek a sebbe. Szisztémás antibiotikum terápia javasolt.
- 3. fokozat. A buborékokat eltávolítják, az elh alt szöveteket kivágják, és hipertóniás sóoldattal ellátott kötést alkalmaznak. Az antibiotikumokat a másodlagos fertőzés megelőzésére használják.
- 4. fokozat. necrectomia(életképtelen szövetek eltávolítása) a nekrózis vonala felett 1 cm-rel végezzük. Az amputációt száraz varasodás kialakulása után végezzük.
Gangréna
A száraz gangréna a szöveti vérellátás lassan progresszív zavarának eredménye, amely jellemző az atherosclerosisban és az endarteritis obliteransban szenvedő betegekre.
A szervezet általános mérgezésének hiányában, a világos demarkációs tengely jelenlétében különbözik. A kezelés során lehetőség van a várakozással teli taktika alkalmazására.
Használt: szöveti trofizmust javító gyógyszerek, szisztémás antibiotikum terápia. A műveletet egy világos demarkációs vonal kialakítása után hajtják végre.
A nedves gangréna a vérkeringés akut leállása következtében alakul ki (ujjak fagyása, trombózis, érkompresszió). Súlyos mérgezés, demarkációs vonal hiánya és kifejezett ödéma jellemzi. A gangréna amputációját sürgősen elvégzik, a várható kezelés elfogadhatatlan. A méregtelenítő terápia után műtétet végeznek. Az amputációs vonalnak lényegesen magasabbnak kell lennie, mint az üszkösödés (ha a lábfej érintett, az amputáció a comb szintjén javasolt).
A gáz gangréna abszolút indikációja a guillotine amputációnak. Jellemző megnyilvánulásai: kifejezett, gyorsan progresszív ödéma, gáz jelenléte a szövetekben és izmokban, nekrózis és flegmon lágyrészek olvadásával. Vizuálisan az izmok szürkék, fénytelenek, tapintásra könnyen gyűrődnek. A bőr lilás-kék színű, nyomással, ropogással és csikorgással hallható. A beteg panaszkodik az elviselhetetlenfeltörő fájdalom.
A csonk konzisztenciájának kritériumai és további protézisekre való alkalmassága
A protézis teljes működéséhez a csonktól az ízületig terjedő hossznak nagyobbnak kell lennie, mint az átmérője. Fontos még a fiziológiás formája (lefelé kissé keskenyedő) és a fájdalommentessége. Felmérik a megmaradt ízületek és a bőrheg mozgékonyságát (mobilitása és a csontalaphoz való tapadás hiánya).
Gonosz tuskó jelei
- A heg szétterítése a munkafelületen.
- Felesleges lágyrész.
- A csonk kúpos szűkületének hiánya.
- A heg összeolvadása szövetekkel, mozdulatlansága.
- Az izomzat túl magas.
- A bőr túlzott feszülése csontfűrészporral.
- A csontszegmensek eltérése a páros csontok amputációja során.
- Túlságosan elkeskenyedő csonk.
Rokkantsági regisztráció
A végtag amputációja anatómiai hiba, aminek következtében határozatlan időre rokkantsági csoportot rendelnek hozzá. Ha egy lábat amputálnak, azonnal rokkantsági csoportot rendelnek hozzá.
A funkcionális aktivitásvesztés mértékének, a fogyatékosságnak és a rokkantságnak a felmérése, valamint a rokkantság további hozzárendelése az orvosi és rehabilitációs szakértői bizottság feladata.
A fogyatékossági csoport létrehozásakor a becslések szerint:
- Önkiszolgálási képesség.
- Képes önállóan mozogni.
- A tájékozódás megfelelősége térben és időbenfeltéve, hogy nincs mentális tevékenység patológiája (a hallást és a látást értékelik).
- Kommunikációs funkciók, gesztikulálás, írás, olvasás stb. képessége.
- A saját magatartás kontrollálásának szintje (a társadalom jogi, erkölcsi és etikai normáinak való megfelelés).
- Tanulhatóság, új készségek megszerzésének lehetősége, más szakmák elsajátítása.
- Foglalkoztathatóság.
- Lehetőség a szakmai tevékenység keretein belüli munkavégzésre a rehabilitáció után és speciális feltételek megteremtésekor.
- A protézis funkcionalitása és elsajátítása.
Első csoport
Jelzések az első csoport hozzárendeléséhez:
- Mindkét láb amputációja csípőszintben.
- Négy ujj hiánya (beleértve az első ujjakat is) mindkét kézen.
- A kezek amputációja.
Második csoport
- Mindkét kéz három ujjának amputációja (az első phalangusokkal).
- Távolítsa el 1 és 2 ujját.
- 4 ujj hiánya az első phalangusok megőrzésével.
- Az egyik kéz ujjainak amputációja, a második kéz magas csonkjával.
- Működés Chopard és Pirogov szerint.
- Az egyik láb nagy reszekciói, az egyik kéz vagy a szem ujjainak hiányával kombinálva.
- Az egyik kar és a szem amputációja.
- Csípő vagy váll exartikuláció.
Harmadik csoport
- Az ujjak egyoldalú amputációja az első phalanx eltávolítása nélkül.
- Kétoldali ujjamputáció.
- Az egyik láb vagy a kar nagymértékű amputációja.
- Mindkét megálló eltávolításaSharpe.
- A lábhossz különbsége több mint 10 cm.
Rehabilitáció amputáció után
Az anatómiai hiba mellett a végtag amputációja súlyos pszichés traumát okoz a betegnek. A beteg elzárkózik a saját alsóbbrendűségének gondolataitól a társadalom szemében, azt hiszi, hogy élete véget ért.
A további protetika sikerét nem csak a műtét időszerűsége, az amputáció mértéke és a csonk további megfelelő gondozása határozza meg.
Az amputációt követő 3-4. napon megkezdődik a flexiós kontraktúrák és csonkmozgások megelőzése. A varratok eltávolítása után a csonkizmok aktív edzése javasolt. Egy hónappal később elkezdik felpróbálni az első protézist.
A rehabilitációs intézkedések legfontosabb célja a páciens pszichés állapotának stabilizálása és a protetika iránti megfelelő attitűd kialakítása.
További tevékenységek:
- a protézis használatának megtanulása;
- edzéssorozat a protézis aktiválására és annak beillesztésére az általános motoros sztereotípiába;
- a mozgáskoordináció normalizálása, terápiás és edzőprotézisek alkalmazása.
- szociális rehabilitációs intézkedések, páciensek protézises élethez való alkalmazkodása;
- egyéni rehabilitációs program kidolgozása, átképzés és továbbfoglalkoztatás (2. és 3. csoportnak).
Amputált végtag fantomfájdalma esetén novokain blokád, hipnózis és pszichoterápia javasolt. Ha nincs javulás, műtétre kerülhet sor.beavatkozások az érintett ideg reszekciójával.
