Az esettörténet terápiás felépítése a különböző országok szakemberei sokéves erőfeszítésének gyümölcse. Ez az orvosi dokumentum számos szakaszt tartalmaz. Sőt, jelenleg a terápia egyetemes kórtörténete létezik. Hörghurut, szívkoszorúér-betegség, gyomorhurut – mindezen betegségekben szenvedő betegek esetében ma kezdődik az azonos formátum története. Ez nagyban megkönnyíti az orvosok munkáját és csökkenti a fogyóeszközök beszerzési költségeit.
„Elülső” oldal
Itt a páciens adatai láthatók, például vezetéknév, keresztnév és apanév. Ezen kívül itt az is megadásra kerül, hogy melyik osztályon helyezték el, valamint azt a dátumot, amikor a személyt bevitték a kórházba és kiengedték onnan.
Sok kórházban az elülső oldalon is feltüntetik a beteg felvételének módját (önállóan alkalmazva vagy mentővel), és hogy a beutaló szervezet (klinikák, mentőcsapatok) diagnózisa egybeesik-e az utolsó.
Útlevél-rész
Az egyes esetjelentések terápiánkénti felépítése tartalmazza ezt a részt. A páciensről részletesebb információkat itt rögzítünk. Ide írják be az útlevéladatait, beleértve a "teljes nevét", személyi számát, regisztrációs és valós lakcímét, egyik közeli hozzátartozójának telefonszámát. Ezen kívül itt fel van tüntetve a küldő szervezet neve is.
Betegpanaszok
Íme, azok a szubjektív tünetek, amelyeket maga a személy hangoztat a kórházi felvételkor. Ez a pont gyakran nem informatív. Azonban az is előfordul, hogy hasznosabbnak bizonyul, mint mások. Így szokás különös figyelmet fordítani rá.
A jelenlegi betegség története
Itt meg kell adni az információkat arról, hogy az illető hogyan betegedett meg, mi járult hozzá ehhez. Sok esetben már ez az egy pont alapján is fel lehet állítani a helyes diagnózist az előzővel kombinálva. Ugyanakkor nem szabad csak erre a két részre korlátozódnia.
Élettörténet
Itt szükséges röviden ismertetni azokat a feltételeket, amelyek között az emberi fejlődés végbement. A páciens jelenlegi életkörülményeivel kapcsolatos információk szintén nagyon hasznosak lehetnek.
Általános ellenőrzés
Ez a tétel az egyik legfontosabb és legkiterjedtebb. Ez leírja, hogyan vizsgálták meg a pácienst. Ezenkívül meg kell vizsgálni az emberi szervek összes rendszerét (természetesen, ha lehetséges). Sajnálatos módon,sok szakember (gyakran még tapaszt alt is) nem fordít kellő figyelmet az általános vizsgálatra, csak arra a problémára koncentrál, amelyre maga a beteg panaszkodik. Ez a megközelítés nem mindig helyes, mert gyakran az embernek olyan kísérő betegségei vannak, amelyek még nem súlyosak, de kezelés hiányában előrehaladhatnak.
Laboradatok
A helyes diagnózis felállításához a terápia kórtörténetében ez a pont különösen fontos. Az a tény, hogy számos betegség meglétének ténye csak laboratóriumi adatok alapján állapítható meg.
A diagnózis igazolása
A panaszok, az anamnézis, a laboratóriumi adatok és az általános vizsgálat alapján állapítják meg. Vagyis csak a beteg alapos kivizsgálása után.
Kezelés
Íme azok a tevékenységek, amelyek az orvos véleménye szerint megszabadulnak a meglévő betegségtől.
naplók
Ez a bekezdés röviden bemutatja a páciens időszakos vizsgálatainak adatait, jelezve állapotát és a kezelés során megfigyelt dinamikát.
Elengedési összefoglaló
Minden terápiás kész kórelőzmény tartalmaz egy ilyen részt. Az elbocsátási összefoglaló azért van megírva, hogy a többi egészségügyi intézmény, amikor a beteg felkeresi őket, tudja, hogy egy személy valamilyen betegségben szenved. Ez a rész a teljes kórtörténet terápia szerinti összefoglalása. A betegről részletes információkat is fel kell tüntetni: teljes név,hány éves, hogyan és milyen panaszokkal került kórházba, milyen anamnézis jellemzői. Ezenkívül az epikrízis rögzíti az alapvető laboratóriumi vizsgálatok eredményeit és a folyamatban lévő kezelést, végleges diagnózist készít, és jelzi, hogy a beteg mikor és milyen állapotban került haza.
