Egészséges ember vékonybélének hossza körülbelül 6 méter. A vékonybél nyálkahártyájának teljes felülete óriási - körülbelül 500 m2, ami arányos egy teniszpálya területével; kettőspont - 4 m2 - megegyezik egy asztalitenisz asztal területével. A bél nagy részének eltávolításakor működése jelentősen csökken, ami bélelégtelenséghez és a rövidbél szindróma megjelenéséhez vezet. A gyógyulás különösen nehéz, ha 2 méternél kevesebb bél marad meg.
A nagy bélreszekció fő okai:
- bélrendszeri erek trombózisa és embóliája (30-90%);
- Crohn-betegség (50%);
- Gardner-szindróma (20%);
- periarteritis nodosa (15%);
- béldaganatok (1-16%);
- postradiation enteritis (10%);
- Bél angiomatosis (4%).
Bélanatómia
A gyomorból táplálék kerül bevékonybél, amely három részből áll, amelyek funkciójukban különböznek egymástól. Ezután az emésztett táplálék csomója - chyme - belép a vastagbélbe, amely szintén három részből áll. Közöttük van az ileocecal szelep, amely csillapítóként működik. A vastagbél alsó része - a végbél - a széklet felhalmozódására szolgál, a végbélnyílással végződik.
Működési lehetőségek
A műtétet előidéző patológia lokalizációjától függően a vékonybél egy része vagy egésze, a vastag- vagy végbél egy része eltávolítható. Háromféle reszekció létezik.
- A vékonybél egy részének eltávolítása az ileum, az ileocecalis billentyű és a vastagbél egy részének megőrzése mellett. Ezek a betegek ritkán tapasztalnak súlyos posztoperatív szövődményeket.
- A jejunum egy részének, a teljes ileum és az ileocecalis billentyű eltávolítása kapcsolat létrehozásával (anasztomózis). Az ilyen betegeknek steatorrheája, táplálkozási hiányosságai és egyéb rendellenességei lesznek. Idővel azonban a szervezet képes alkalmazkodni az új körülményekhez.
- A vastagbél reszekciója (colectomia) mesterséges sipoly létrehozásával a jejunumból (jejunostomia) vagy csípőbélből (ileosztómia) a hasfalon keresztül kifelé. A létrehozott lyukon keresztül a széklet eltávolításra kerül, ezért természetellenes végbélnyílásnak nevezik. Ezeknél a betegeknél a bél adaptációja nem figyelhető meg. Lehetséges állandó sóoldat, glükóz, hasmenés elleni gyógyszerek bevitele, egyes betegeknél - parenterálisanétel.
A műtét utáni rendellenességek jellemzői a reszekció helyétől függően
Attól függően, hogy a szerv melyik részét távolították el, bizonyos tünetek dominálnak.
Mindenféle tápanyag emésztése a vékonybélben megy végbe, itt szívódik fel a hidrolizált anyagok, vitaminok, mikroelemek és víz túlnyomó többsége. A vékonybél reszekció eredménye:
- mindenféle tápanyag hiánya a szervezetben, amikor azok normálisan belépnek az emésztőrendszerbe;
- hasmenés a vízfelvétel meredek csökkenése miatt.
A vékonybél minden része elvégzi a dolgát, így a bél különböző részeinek reszekciója különböző tünetekkel nyilvánul meg.
A víz és a tápanyagok elsősorban a bél felső részében (jejunum) szívódnak fel. Az emésztőrendszerben termelődő titkok, az epe, az enzimek főként az alsó szakaszon (ileum) szívódnak fel, a víz egy része is itt szívódik fel. Ezért:
- A jejunum reszekciója nem okoz hasmenést, mivel a maradék csípőbél veszi át a folyadék felszívódását.
- A csípőbél eltávolítása súlyos hasmenést okoz, mivel a traktus előző szakaszaiban keletkezett titkok nincs hova felszívódni, hígítják a chymet, ezáltal gyakori vizes székletet okoznak. Ezenkívül az ileum hiánya megakadályozza az epe és zsírsavak felszívódását, amelyek a vastagbélbe jutnak, ahol magukhoz vonzzák a vizet, súlyosbítva a hasmenést.
Ileocecal szelep, amely lezárja a vékony és avastagbél, nagy jelentőséggel bír az emésztésben. A lebeny eltávolítása kiterjedt vékonybél reszekcióhoz:
- felgyorsítja a chyme áthaladását, ami csökkenti az elektrolitok, tápanyagok és folyadékok felszívódását;
- elősegíti a mikroflóra behatolását a vastagbélből a vékonybélbe, ami a baktériumok túlszaporodásához vezet.
A vastagbél felszívja a víz és az elektrolitok egy részét, székletet képezve. Ennek a testrésznek a mikroflórája szintetizálja a B csoportba tartozó vitaminokat és a K-vitamint. Itt megy végbe a zsírok végső fermentációja rövid zsírsavakká, amelyek fontos energiahordozók és antimikrobiális hatásúak is.
A vastagbél reszekciója víz és ásványi anyagok elvesztéséhez, vitaminhiányhoz vezet. A széklettömegeknek nincs ideje kialakulni. A vastagbél megőrzése nagymértékben kompenzálja a szénhidrátok és zsírok, valamint a folyadék felszívódási zavarát.
A bélreszekcióból eredő összes rendellenesség összessége a rövid bélszindróma általános név alatt egyesül. Minden fellépő rendellenesség oka:
- emésztési zavar;
- malabszorpció;
- trofológiai hiány;
- más szervek érintettsége a kóros folyamatban.
A bél eltávolítása utáni felépülés
A bélreszekciós műtét után a szervezetben bekövetkező változások három szakaszban jelentkeznek.
- Posztoperatív szakasz –egy héttől több hónapig tart. Vízes hasmenés (napi 6 literig), nátrium-, kálium-, klorid-, magnézium- és bikarbonátveszteséggel jár együtt. Ez kiszáradást és súlyos elektrolithiányt, súlyos anyagcsere-rendellenességek kialakulását, a fehérje-, víz-, elektrolit- és vitamin-anyagcsere megsértését okozza.
- Szubkompenzációs fázis – a béleltávolítás után egy évig tart. Az emésztőrendszer fokozatosan alkalmazkodik: a széklet gyakorisága csökken, az anyagcsere folyamatok normalizálódnak. Ebben az esetben a tápanyagok felszívódása nem áll helyre. Ezért vitaminhiányt és vérszegénységet észlelnek, amely általános gyengeségben, dermatitisben, érzékenységi rendellenességekben (zsibbadás, libabőr, bizsergés), száraz bőrben, törékeny körmökben nyilvánul meg. Szinte minden beteg alulsúlyos.
- Adaptációs fázis – körülbelül két évvel a béleltávolítás után kezdődik. Ennek megkezdéséhez a vékonybél kompenzációs szerkezeti átszervezése szükséges. Ha a bél alkalmazkodik, a beteg állapota stabilizálódik. A hasmenés tünetei csökkennek, a testsúly helyreáll. De komplikációk léphetnek fel az epehólyagban és a hólyagban lévő kövek szintézise, gyomorfekély megjelenése formájában. A vérszegénység továbbra is fennállhat.
A bél reszekciója után a funkciók helyreállítása lehetséges, ha a lehető legkorábban megtörténik:
- fehérje-, zsír-, szénhidrát-, vitamin-tartalom normalizálása a szervezetben;
- emésztési stimuláció megkezdése;
- folyamatok indításaszívás;
- a bélmikrobióta helyreállítása.
Az alkalmazkodási folyamatok beindításának leghatékonyabb módja a belekben az, ha működésbe hozzuk. A tápanyagellátás nélkül a szervezet nem kezd helyreállni. Ezért fontos, hogy a lehető legkorábban elkezdjük az enterális táplálást. A tápanyagok érintkezése enterocitákkal beindítja a bél és a hasnyálmirigy hormonjainak és enzimeinek szintézisét, ami serkenti az alkalmazkodási folyamatokat. A táplálkozás jellege is nagy szerepet játszik. Az étrendnek élelmi rostot, glutamint és rövid zsírsavakat kell tartalmaznia.
A táplálkozás alapelvei a posztoperatív időszakban
A beteg életének megmentése érdekében végzett bélreszekció posztoperatív időszakában a szövődmények megelőzésére szolgáló intézkedések a legfontosabbak: kiszáradás, hypovolemia, hipotenzió, elektrolitzavarok. Ha ezek az állapotok megszűnnek, a műtétet követő 2-3. napon megkezdődik a parenterális (az emésztőrendszert megkerülő) táplálkozás kialakítása energiaszubsztrátok bevezetésével. Nagy mennyiségű glükózt, nátrium-klorid izotóniás oldatát, kalcium-, kálium- és magnéziumsókat intravénásan adják be.
Ha a beteg állapota stabilizálódott, a hasmenés kontroll alatt áll, enterális (emésztőrendszert használó) táplálást írnak elő. A bél kis reszekciója után a táplálkozást 3-5 napig írják elő, kiterjedt után - szondán keresztül 2-4 hét múlva. Az enterális táplálás megkezdése után fokozhatja a hasmenést. Megállítani azonban nem lehet, csökkenteni kell a gyógyszeradagolás sebességét.
Fokozatosan, ahogy a beteg állapota javul, normál állapotba kapcsolnakorális (szájon keresztüli) táplálék. Általában a 0a, 1a, 1, 1b diétákat egymás után írják elő.
A 0a diéta energiaértéke alacsony, ezért a beteg tápanyaghiányos. A fehérjehiány különösen veszélyes. A katabolizmus folyamatai kezdenek érvényesülni a szintézis folyamataival szemben, a felépülési mechanizmusok gátolódnak, ami kedvezőtlen kimenetelű, különösen akkor, ha az anyagcsere folyamatok már a műtét előtt megzavartak. Ezért kombinált táplálkozást írnak elő a tápanyagok parenterális és enterális adagolásával. A teljes kalóriatartalom jelentősen megnőtt, és eléri a napi 3500 kcal-t.
A zéró diéta jó toleranciája esetén 2-3 nap elteltével a betegnek 1a számú diétát írnak elő (másik neve 0b). Általános szabály, hogy a beteg ezen a diétán marad a bélreszekció után egészen az egészségügyi intézményből való elbocsátásig.
Elbocsátás utáni táplálkozási elvek
A megfelelő étrend kialakítása és annak szigorú betartása a gyógyulás legfontosabb feltétele.
Két héttel a bélreszekció után az étrendet az 1a-ról 1 műtétire változtatják. De 3-4 héten belül ajánlott minden ételt törölni. A hő- és mechanikai kímélés elvét be kell tartani. Az ételeket párolják vagy főzik, minden ételt alaposan összetörnek folyékony vagy pépes állagúra, a gyümölcsöket bedörzsölik, zselét és kompótot készítenek belőlük. Kizárja azokat a termékeket, amelyek fokozzák a rothadást és az erjedést – konzervek, füstölt húsok, fűszerek.
Ha ezt a diétát jól tolerálják,fokozatosan áttérhet az 1. számú diéta nem pépesített változatára műtéti. Ez az étkezések napi csökkentését jelenti maximális mechanikai és hőkezelés mellett. Az új étel jó toleranciája az emésztőrendszer kompenzációs reakcióinak kialakulását, funkcióinak normalizálását jelzi, ami lehetővé teszi az étrend bővítését. Egy ilyen átállás legalább 2 hetet vesz igénybe, és néha elérheti az 5-6.
A diéta nem pépesített változatában az étel főzhető, forralás után darabosan süthető. Zöldség- és gyümölcspürék, kompótok szélesebb választéka megengedett. Az étkezésnek töredékesnek kell lennie – legalább napi 6 alkalommal.
A béleltávolítás következményei közé tartozik az emésztőrendszer fokozott érzékenysége bizonyos élelmiszerekre. Mindenekelőtt teljes tejről, valamint zsíros ételekről beszélünk, beleértve a növényi olajat, erős húsleveseket, főzeteket, friss zöldségeket és gyümölcsöket, savas ételeket. A tejintoleranciát a betegek 65% -ánál észlelik a bél eltávolítása után, ebben az esetben a táplálkozást meg kell változtatni, nem kell gyakorolni a törékeny szerv tejtermékekkel történő „képzését”. A teljes tejet szójatejjel vagy más növényi tejjel kell helyettesíteni több hónapig vagy akár évekig, amíg a laktóz intolerancia elmúlik.
Diéták a műtét utáni első hónapban
A reszekciót követő első hónapban mind a vékony-, mind a vastagbélnek azonos táplálékot írnak elő.
Diéta 0a.
Két vagy három napra kijelölve. Az étel folyékony vagy zselészerű. A diéta kalóriatartalma 750-800 kcal. Körülbelül 2 liter szabad folyadékot ihatsz meg.
Engedélyezett: gyenge húsleves zsír nélkül, rizsleves vajjal, leszűrt befőtt, folyékony zselé, csipkebogyóleves cukorral, legfeljebb 50 ml frissen készített gyümölcslé gyümölcsökből vagy bogyókból, vízzel kétszer hígítva. A harmadik vagy negyedik napon, amikor az állapot stabilizálódik, hozzáadhat lágy tojást, vajat vagy tejszínt.
Kivéve: szilárd élelmiszerek, teljes tej és tejszín, tejföl, zöldséglevek, szénsavas italok.
Diéta 1a sebészeti.
Kalóriatartalom 1500-1600 kcal, folyékony - 2 literig, étkezések - 6. A zabpehelyből, rizsből, hajdinából pürésített folyékony gabonaféléket húslében vagy tejjel fele-fele arányban főtt vízben adnak hozzá a már bemutatott ételekhez; nyálkás levesek gabonafélékből zöldséglevesben; párolt fehérje omlett, párolt burgonyapüré vagy szuflék húsból vagy halból (fázis és zsír nélkül), tejszín (100 ml-ig), zselé, hab nem savas bogyókból.
Diéta 1b sebészeti.
Ez az előző diéta fejlettebb változata, és arra szolgál, hogy felkészítse a páciens emésztőrendszerét a helyes táplálkozásra való átállásra. Az étrend kalóriatartalma 2300-ra emelkedik, az étkezések 6 maradnak. Az ételek nem lehetnek melegek (legfeljebb 50 °C) és nem hidegek (legalább 20 °C).
A leveseket burgonyapürével vagy tejszínnel, párolt főtt húsból, halból vagy csirkehúsból készült párolt ételek formájában adják hozzá; friss túró, tejszínnel sűrű tejföl állagúra pépesítve, túrós párolt ételek, erjesztett tejtermékek, sült alma, zöldség- és gyümölcspüré, fehér keksz. A kása főtttejet, tejet is adhatunk a teához.
Diéta vékonybél reszekció után
A bél reszekciója során a következő ételek és termékek listája javasolt:
- Tegnapi búzakenyér.
- Levesek gyenge húslevesben – hús vagy hal, húsgombócokkal, cérnametélttel vagy főtt gabonapelyhekkel.
- Szeletek vagy húsgombócok marha-, borjú-, nyúl-, csirke-, pulykahúsból. Sovány hal, párolva vagy főzve.
- Krumpli és sárgarépa külön ételként vagy köretként - főzve és pépesítve. Kizárja a káposztát, a céklát, a retket, a fehérrépát, a paradicsomot, a fokhagymát, a sóskát, a gombát.
- Kása (az árpa és a köles kivételével) vízen, egyharmad tej hozzáadásával, hüvelyesekből készült ételek, tészta.
- Főtt tojás vagy párolt omlett két fehérjéből.
- Kis mennyiségű tejben (csak gabonafélékben), tejfölben és tejszínben (ételek adalékaként) megengedett. Friss túrós, sült vagy párolt túrós pudingok megengedettek. Ha megjelenik a tejintolerancia, hosszú időre (néha örökre) abba kell hagynia a tej használatát. A tejtermékeket felváltják a szójatermékek, amelyek szintén gazdag fehérjeforrások.
- Kisszelek, pürésített kompótok, zselé, csak sült alma.
- Csipkebogyóleves, tea, feketekávé.
A posztoperatív időszakban kiterjedt bélreszekcióban szenvedő betegek támogatására gyakran alkalmaznak tápanyagkeverékeket, amelyeket az étrend kiegészítéseként vagy a fő táplálékként használnak. A külföldön és hazánkban kifejlesztett hasonló keverékek széles körben képviseltetik magukat a gyógyszertárakban és az üzletekben. Ők megengedikjelentősen növeli az étrend kalóriatartalmát, biztosítja a műanyag- és energiaszükségletet, miközben nem terheli túl az emésztőrendszer enzimrendszereit.
Diéta vastagbél reszekció után
A vastagbél reszekciója és a nem természetes végbélnyílás eltávolítása után speciális táplálékot kell biztosítani a betegeknek. Az ilyen betegeknek három fő táplálkozási paramétert kell megfigyelniük:
- evett mennyiség;
- a székletet hígító vagy sűrítő termékek minősége;
- étkezési idő.
Az elfogyasztott szilárd étel mennyiségének mindig azonos arányban kell lennie az elfogyasztott folyadékkal. Például reggelire a beteg mindig egy tál zabkását eszik és egy pohár teát iszik. A zabkása különböző gabonafélékből készülhet, a tea pedig különböző fokú tealevélből készülhet. Az ebédnek, vacsorának és egyéb étkezéseknek stabil mennyiségű szilárd táplálékot és folyadékot is tartalmazniuk kell. Így lehetővé válik a széklet sűrűségének szabályozása.
Ha szükséges a széklet sűrítése, a kását sűrűbben főzzük, a rizsből és a hajdinából a búzadarát és a borsót kizárjuk. Töröljön le mindent, ami elősegíti a periszt altikát és a gázképződést: savanyú tejtermékek, friss gyümölcsök, tejes kávé, szilvabefőtt.
A széklet hígításához növelje a folyadék arányát az étrendben, csökkentse az étel adagját, csökkentse a só mennyiségét, vegyen be az étrendbe asz alt szilvát, gyümölcsöt, joghurtot, hús nélküli zöldségleveseket.
A normális széklet harmadik feltétele az étkezés bizonyos, meghatározott időpontokban ésörökké nézni.
Betegrehabilitáció
A bélreszekció után a rehabilitáció fizioterápiát és kineziterápiát – mozgásterápiát – foglal magában.
A műtét után a betegek magával a betegséggel, műtéttel, érzéstelenítéssel, mozgáshiánnyal kapcsolatos rendellenességeket tapasztalnak. Például a bemetszés helyén fellépő fájdalom a belégzési térfogat csökkenéséhez vezet, előfordulhat, hogy a beteg egyáltalán nem használja a rekeszit. Ezenkívül a pangás és az érzéstelenítés a kis hörgők görcsét okozza, és elzárja őket nyálkával. Ezért a műtét után, különösen, ha a beteg hosszú ideig ágynyugalomban van, olyan légzőgyakorlatokra van szükség, amelyek a tüdő teljes térfogatát érintik, lehetővé téve a tüdő kitágulását.
A posztoperatív időszakban az edzés lehetővé teszi:
- szövődmények megelőzése - pangásos tüdőgyulladás, atelectasia, bélatónia, trombózis;
- javítja a szív- és érrendszeri és légzőrendszer működését;
- javítja a pszicho-érzelmi állapotot,
- tapadás megelőzése,
- elasztikus, mozgékony heg kialakításához.
Az edzésterápia ellenjavallatai: súlyos állapot, akut szív- és érrendszeri elégtelenség, hashártyagyulladás.
Ha nincs ellenjavallat, a gyakorlatok a műtétet követő első óráktól kezdődnek - légzőgyakorlatok, ujjak, lábak és kezek bemelegítése, mellkasi masszázs.
A műtét után 1-6 napig ágynyugalmat kell betartani, a beteg állapotától függően. Kinevezlégzőgyakorlatok, könnyű gyakorlatok a hasizmokra, rekeszizom légzési feladatok, a perineum izmainak összehúzódása (a kismedencei szervek torlódásának csökkentése), törzsforgatások.
A 6-12. napon gyakorolhatod a fekvést, az ülést és az állást.
A 12-14. napon jelentősen kibővül a testmozgás fajtáinak választéka, használhatunk tornaeszközöket, ülőjátékokat, megengedett az adagolt séta.
A műtét után egy hónappal általános tonizáló gyakorlatok, hasizom erősítő feladatok elvégzése szükséges a posztoperatív sérv megelőzésére. Séta, sportjáték elemei, közeli túrázás, síelés ajánlott.
